导读:“苔黄为热邪熏灼所致,苔色越黄反映热邪越重”不可尽信,“苔黄滑润而舌淡胖嫩者,属阳虚而水湿不化”需要牢记!
白苔主表主寒,黄苔主里主热,苔腻主湿,黄腻苔属湿热,似乎早已定论,殊不知人有体质之差异,临床证象又错综复杂,必须四诊合参,具体分析,才能知常而达变。
如治罗某,女,47岁,1980年10月25日初诊。
患者素罹咳喘,刻下气喘咳嗽甚剧,心胸憋闷不舒,纳差便干,舌体胖大,边有齿痕,舌尖略红,苔黄腻,脉沉略细,两关带滑。
初从肺气郁闭,痰热咳喘而治,予定喘汤化裁。药用:麻黄、苏子各9克,杏仁、黄芩、法夏各12克,桑白皮、前胡各15克,全瓜蒌18克,石膏30克,甘草3克。
服上方2剂,苔黄腻如前,它症未减。
余认为患者病久湿热痰浊胶结不化,再处导痰汤、温胆汤等方,并加入栀子、佩兰、竹茹、海浮石、地龙、五味子等清热祛痰、芳化湿浊、理气敛肺之品,前后用药20多剂,治疗月余,仍无寸功,黄腻苔仍旧同前。
于是思索久之,本病用苦寒药不能清其热,芳香药不能燥其湿,祛痰敛肺定喘而喘不平,难道这黄腻苔是病之标,其病之本是为素有寒痰宿饮作祟吗?那何不试之以“温药和之”?
遂更方易辙,宗苓桂术甘汤加味以温阳化饮,顺气祛痰。
处方:制附片(先煎半小时)、云苓、淫羊藿各15克,白术、白芥子各12克,桂枝、生姜各9克,炙甘草6克。
上方服1剂,诸症减,原方再进2剂。继之稍事增减续服3剂,黄腻之苔尽退,诸症霍然。
后又治高某,女,64岁,1986年4月12日初诊。
患者素有心脏病史,曾服西药强心利尿剂治疗罔效,刻下肢体肿胀,下肢尤甚,按之凹陷没指,时有心悸心累,自觉心中烦热,纳呆腹胀,倦怠乏力,小便短少。
观其舌质不红,苔黄腻而水滑,脉沉而细,往来不畅,触摸患者皮肤不觉发热。因患者稍有医药知识,诊毕,她再三告知医者说:“我心头烧热,不能近温药。”
据此脉症,该病辨为湿热互结、气机闭阻、三焦水道不通而致水肿。治以清热利湿、化气行水、疏通三焦水道以冀消肿。
方用茵陈四苓散合五皮饮加减:茵陈30克,茯苓皮18克,大腹皮、桑白皮、栀子各15克,猪苓、白术、泽泻、槟榔各12克,木通10克。
4月15日复诊,上方已服完3剂,症未见减,苔黄腻未除。忆及上例诊病教训,这次随即改从暖脾温肾、温阳行水入手,方宗真武汤合实脾饮化裁。
处方:制附片(先煎半小时)24克,干姜、桂枝各10克,黄芪30克,巴戟天、白术、草果各12克,白芍18克,云苓、大腹皮各15克,生姜皮9克,甘草3克,另嘱其家属不要告知患者医生用何药。
服上方2剂,患者小便通利,肿势锐减,心中烦热已除,苔黄腻改善,为稳固疗效,守方迭进4剂,黄腻苔渐退,最后仍宗原法,益以健脾益气之品调理月余,水肿消退。
笔者体会,用药之得失,全在辨证之详略,黄苔主热与否,不可一概而论,若一见黄腻之苔,即施以清热利湿、化浊解毒,则往往病不能尽治而反生他疾焉!
清热之品,其性多苦寒,易伤及人身之阳气,若不知细审而过用苦寒徒伤其阳,则犯“虚虚”之戒,应慎之又慎!
故例一患者苔虽黄腻,又具一派湿热互结、痰热喘咳之征,究其病之根源却是素有寒痰宿饮作祟。
例二患者苔黄厚腻,但色不老黄枯焦,且苔面津液满布而水滑,查其病之本又为阳气虚不能蒸腾水液而停蓄为肿。
针对以上病例,皆本于阳气亏虚、寒邪内袭而诸症丛生,故治疗均采用温阳散寒除湿之辛温类药物姜、桂、附为主,再辅以宣肺化痰、健脾和胃、温阳益气行水等药物而收全功。
以上说明,医者于临床,决不能只拘于“苔黄为热邪熏灼所致,苔色越黄反映热邪越重”之说,因为黄苔未必尽主热证。
在治疗上,只有掌握法度,灵活多变,才能胸有成竹,临证不乱。至于“苔黄滑润而舌淡胖嫩者,属阳虚而水湿不化”,则前贤已有明训,医者临证应切记之。
重庆市中医研究所副主任医师冯涤尘评语:
古人的话,有正确和不正确两种。
以舌苔而论,《冷庐医话》说:“临症视舌,最为可凭”,显然有很大的片面性。
王孟英说:“辨证为医家第一要务”;张景岳谓:“凡值疑似难明之处,必须用四诊之法。”看来,这当中的科学性就要强得多。
舌苔不可不察,但要四诊合参,具体分析,才能知常达变。作者根据自己的实践,提出黄苔主热,又未必尽主热,很有新意,可算为圆活贯通。这正是:治病察舌,“当活泼泼地,如盘走珠耳”。
注:本文选摘自《巴蜀中医文论》,安浚主编,科学技术文献出版社出版,1991年12月。本公众号仅用之进行学术交流,若有侵权请联系删除,转载请注明出处。
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