柴胡桂枝干姜汤方证浅析

笔者父亲，61岁，2017年7月8日诊。病史：近1周来夜间口渴口苦，甚至因口干渴而醒，每夜需饮水一大瓶，余无不适。舌红苔白稍厚，脉弦。既往有慢性胃炎、高血压、焦虑症病史。平素喜生闷气、易急躁。

处方：柴胡15g，黄芩10g，桂枝6g，干姜6g，天花粉20g，生牡蛎30g，炙甘草6g。5剂，水煎服。

服上方1剂，口渴口苦即除，唯服药后大便稍溏，反觉轻松，停药观察。

按语：本方为小柴胡汤衍生方，此为学界公认无疑义；小柴胡汤是少阳病主方，基本也无争议。那么本方也是治疗少阳病兼杂的一张方子。少阳病是什么？

   目前多从胆热解释而忽视三焦，最终大大限制了小柴胡汤丸的应用范畴。太阳为肌表寒证，阳明为脏腑热证，那么肌表之下，脏腑之间的广大部分是什么？除骨骼、肌肉、经脉、血脉外，就是三焦。三焦又称”大腑“，是元气与津液的通道，范围最大，那么少阳病也是六经范围中最广的一类疾病。其发病机制是在外邪侵袭，正气不足，正邪纷争，三焦不利基础上，出现气机、津液代谢失常的一系列综合征。气机郁滞则生热，津液停聚则为饮、为痰。

     那么柴胡桂枝干姜汤为少阳病兼杂了什么呢？

    分析《伤寒论》147条原文：伤寒五六日（此时病多已传少阳），已发汗而复下之（少阳以和解枢机为要，误用发汗则伤津液，无用下法则伤阳，阳伤则水饮不化，此句说明可能伤津耗液，又可能出现阳虚水饮），胸胁满微结（气机不畅、水饮郁结），小便不利（津液亏虚，阳虚气化失司均会出现），渴而不呕（津液不足。主要与渴而呕吐的水逆证鉴别），但头汗出（郁热挟水饮上。茵陈蒿汤证也见头汗出，此为湿热上扰，饮与湿名虽异而源实同），往来寒热（少阳病发热特点），心烦（郁热上扰）。

    所以本方证就是在三焦不利，少阳气机郁滞的基础上，兼杂津亏饮停。乍看津液亏虚与水饮内停好似矛盾，如何共存？非也，津液为生理之水；水饮为病理之水。病理之水停，则生理之水亏，此与当归芍药散血虚饮盛之理同。后世也有”邪水盛一分，则真阴亏一分“之说。分析药物：柴胡、黄芩——疏泄三焦，清解郁热；天花粉、牡蛎——生津利水；桂枝——通阳化饮；干姜——温阳化饮；炙甘草——甘守津还，崇土制水。天花粉、牡蛎在经方中，除清热生津散结外，尚有养阴利水功效，牡蛎泽泻散大致取此功效。

     故本方证可见便干（津亏肠燥）；亦可见便溏（水饮内停），此非用方主要依据。

  再看本案：舌虽红而苔白稍厚，非单纯阴虚燥热可解释。口苦，少阳火热之象；渴而喜饮，津液不足；苔白稍厚，脉弦，水饮内停，故处柴胡桂枝干姜汤原方，和畅三焦以通津液之路，养阴润燥兼利内停水湿，一剂即解。