余秋平 柴胡桂枝干姜汤条文讲解——兼谈什么是小便不利

下面我们看看柴胡桂枝干姜汤张仲景是怎么说的。147条：“伤寒五六日”，邪容易传到少阳，“已发汗而复下之”，发了汗还没有好，因为邪在少阳，他当然不会好，这时又用下法，这就麻烦了，因为下就容易伤胃，造成脾胃受损，脾阳受损，“胸胁满微结”，胸胁满，是邪郁少阳，少阳有郁滞，少阳的经脉不畅通，“微结”，要和148条，连在一起看，他很可能是一个阳微结，大病时也可以见到，但是，也可以理解为伤了脾胃阳气，阳气伤了之后产生水饮，肝胆郁滞把这个水饮、痰饮结在胁下，也可以这样理解。但是，多半是阳微结，大便有些秘结，大便干结排不出来，几天不能解大便，“小便不利”，小便也排不出来，小便很少。

小便不利是什么意思我问了很多人，许多人都搞不清。正确理解小便不利，对于临床辨证，也是一个非常重要的要点。比如说平时，一次尿量很大，最近几天，一次尿量没有那么大。你喝进去五杯水，解出了一杯水，这就是小便不利。再有一种情况就是自己的感觉。比如说老年人，前列腺肥大，排尿的时候嘀嘀嗒嗒的，也叫小便不利。尿路感染之后，小便的时候，有很明显的不舒服，也叫小便不利。总之排得不畅通就叫不利。张仲景说的小便利，都是指得小便特别频，叫小便利。小便自可是正常。他对小便，有几个形容，一个是小便自可，指的是小便正常。还有一种情况是小便利，指的是小便次数特别多，喝了水就马上去。还有一种情况就是小便不利，喝点水它排出来的比较少，尿量减少就是小便不利。

“渴而不呕”，这个人有口渴的情况，但是不呕，说明这个人没有胃虚停饮的情况，但是他有脾虚，胃不虚，但是脾受损了。“但头汗出”，这个病人郁火都往头上攻，头上有郁火，因为他胃不虚，“往来寒热”，寒一阵热一阵，寒热交替，“心烦”，少阳胆经、少阳三焦经有火。这个病人所有的表现，指向一个问题，指向少阳胆经、少阳三焦经，出现郁火向上攻，心烦喜呕，但头汗出、往来寒热，火在表在躯壳，甚至热有伤津的表现，从大便微结、小便不利来看。上焦郁火，中焦没有明显的症状，下焦有二便不利。这个病人是一个少阳胆经有郁火、少阳三焦经也不畅通，同时这个病人火都往上攻，口渴心烦，但头汗出，甚至口苦的情况，这个病人的阳气往上面走，下面的阳气就会少，所以就会影响大小便，我们知道膀胱是州都之官，气化出焉，没有阳气津液也下不来，所以大便也干结，小便也不利。这种病人容易出现一种上热下寒，这个下寒并不是下焦的阳气虚，它只是脾阳受损了。火都攻到上面了，所以下面的阳气相对不足。

柴胡桂枝干姜汤的适应症

我们看了很多中老年的男性病人，出现阳痿，他们面色红润，口干口苦口臭，心烦，往来寒热，头汗出，他们的阳气都跑到上面去了，所以脸色看的比一般的人红润，这种人不是下焦没有阳气，而是阳气往上走，相对下焦，阳气少了。这种人跟乌梅丸有区别，乌梅丸是上热下寒。上面是肝胆风火往上走，下面下寒是真寒，这个方子，治疗的是下面是假寒。这个方子用好了能治疗很多病。其中就能治疗阳痿。上面看着面色红润，口干口苦口臭，气色还很好的，摸着阴茎还是冷的，软塌塌的那种。阳相对不足的，这个方子也有效果。如果病比较久了，还要加养肝的药。当归川芎白芍啊，通肝经的药，加些全蝎蜈蚣进去。他能解决问题。这个方子基本病机，就是少阳经的郁火往上攻，同时阳气不能达于下，临床上多见上热下寒，上热是因为郁火往上攻，下寒是因为阳气不下来。

你看这个方子，是这样的：柴胡半斤，半斤是透邪嘛，透邪透热把这个邪气引出去。黄芩直接清降这个热，柴胡黄芩清少阳胆经的火，少阳三焦经的火，这个火就去了。天花粉、牡蛎，清热生津散结，也可以养阴，天花粉可以养阴，牡蛎也能养阴，这两个药都能止渴，清热生津止渴，还都有软坚散结的作用。对于火结痰结它都有效果。所以他不管是胸胁满微结、痰结在肝经，如果你理解成邪结在胁下也可以。你理解成肝经也可以，总之是这种火痰火结都可以。从这个条文来看理解成阳微结是恰当的。后面马上解释阳微结。

从临床上来看，大便结的多一些。另外干姜甘草就是半个理中汤。因为脾胃虚寒，虽然目前没有其他症状，没有腹痛，没有脉迟，没有脉涩弱，但是张仲景还是要干姜甘草温中来保的。因为下了之后伤了阳气。另外桂枝用了三两，桂枝起到一个什么作用？桂枝起了一个引阳，把阳气引下来，平冲降逆，桂枝引阳入下焦，奏膀胱气化。桂枝对膀胱气化不利的病人有效，像五苓散，桂枝它能升能降，郁火一清，当然这个阳气容易下来，再加桂枝，朝下面引，小便就自利了，阳气就下走了，所以阳痿也缓解了。

同时从这个药来看，它一边清少阳胆经的热，热久了会伤津，热气郁结久了会生痰，它是少阳三焦经、胆经有郁火上攻，火热伤了津液，津伤了生了痰结，可以治。如果是它兼有脾阳虚，他也能治，但是这个脾阳虚，症状不是太重，因为它里面有干姜桂枝甘草，一个是桂枝甘草汤，一个是干姜甘草汤，所以能温心阳温脾阳，我们知道病痰饮者当以温药和之。寒性的饮，产生水饮的情况，阳气虚产生的饮，脾阳虚脾肾阳虚产生的水饮，张仲景大致都是用干姜桂枝这些温药去化水饮。所以，它因为脾阳虚产生的水饮也能治。

柴胡桂枝干姜汤的本质

所以，刘渡舟的老师陈慎吾说这个方子是阳证转阴之机，而现在后世，我们许多人说它不是阳证转阴之机，而是少阳与太阴合病，严格意义来说这样说是不恰当的。是少阳病兼有太阴病的体质，少阳病有转太阴病的机转，这是对的，因为他没有提到太阴病的体质，没有提到太阴病的东西，他只是下之后，伤了脾胃的阳气，出现的这些情况。胡希恕说这个方子可以治疗大便干结的病人，少阳胆火兼脾胃受损的，他以便秘为辨证要点，刘渡舟是以口苦大便溏作为辨证要点，他们两个都对，为什么都对啊？因为他是少阳胆经的火兼有太阴脾胃虚寒的体质，在用量上掌握就对了。

如果这个病人大便干结，黄芩三两、干姜二两就行。如果这个病人大便溏，那就要反过来，黄芩就要减少，干姜就要加重，甚至加人参，加白术，这就变成理中汤了，甚至要加附子。按原方它适合大便燥结的病人，如果脾胃确实偏虚寒，你在分量上就要调整。就能同时治疗少阳兼有太阴的体质，太阴就是脾胃，足太阴脾胃。脾胃虚寒的病人它也能治。就是少阳胆经有郁火不去，同时有脾胃虚寒的病人能治，这样的病人非常多，那不是一个两个。所以这个方子大致理解，就是这么一个理解法。那么还有一种理解法，外感病，少阳郁火它伤津，用天花粉牡蛎就够了。

柴胡桂枝干姜汤在内伤病中的应用

如果把它应用到内伤杂病去治，在内伤杂病里面，特别是女同志，很多有肝血不足，她为什么肝胆火老下不去，因为有肝血不足的情况，你治这个标撤了这个火很容易，但这个火不容易好。这个时候应该加归芎芍来养这个肝，大致是这个意思。总之是，有肝血不足内伤体质，要加养肝的药，归芎芍；如果偏于脾阳虚脾肾阳虚的，要喝理中汤或者附子理中汤，黄芩要减量，黄芩加量之后腹泻会很重。所以这个方能治疗少阳与太阴合病，兼有血虚停饮的病人，有水肿有湿，脾湿停饮，脾虚水肿，都可以治疗，痰结的病人也能治。只要符合这个病机都可以治。慢性胆囊炎、慢性胰腺炎、慢性胃炎的病人，乳腺增生的病人，都可以循着这个路走，包括刚才说的颈部肿痛的问题，只要符合少阳胆经有火往上面攻，同时有脾胃虚寒，这些火老也清不掉的病人，也可以考虑从这个方向治疗。比如刚才讲的颈部淋巴结肿大，总也治不好的病人，也可以考虑用这个方子，只要符合这个病机，一定也可以管用，不必拘泥于消瘰散、夏枯草。

这样的病人临床上非常多见，慢性肝炎的病人、慢性胆囊炎、慢性胃炎、乳腺增生、淋巴结肿大的病人，甲状腺肿大的病人，这样的病人多了去了，因为他老用清火。还有，小姑娘小伙子青春痘，老用清火药清不掉，如果确实有少阳胆经的火，这时也用这个方子，都是很好使的。（点击标题：系统解决“面子问题”：痤疮，作者治疗痤疮用的就是柴胡桂枝干姜汤）

一方面有少阳胆经的火，一方面脾胃受损的，少阳胆经的火兼有脾胃受损明显的病人的机转，机转是什么意思？没有明显的症状，但是他已经有这个机转，伤了阳气了，这叫机转。机，未发之前叫做机；已发已经显现那就不叫做机。所以，如果脾胃虚寒比较重，那么理中汤附子理中汤是需要用上去的，黄芩的量要减少，甚至出现了我们所说的脉迟脉弱脉涩弱、腹中痛、心下悸，这个黄芩就要去，该去的时候就要去。这是兼有脾阳虚的情况，针对脾阳受损的病人。不管是以便秘作为辨证要点还是便溏作为辨证要点，这个方子都能很好的解决这些问题，没有问题。

胡希恕：柴胡桂枝干姜汤

本文转载自经方家园

I导读：胡老治疗慢性肝炎的常用方为柴胡桂枝干姜汤合当归芍药散，为什么，又是怎么加减的呢？

我们看看这个柴胡桂枝干姜汤，这个方剂在这个临床的应用也挺广。那么这个方剂我们看起来呀，它没有半夏，所以它不治呕，在这个书上呢，也是不呕而渴。它这个栝楼、牡蛎也是个方剂呀，你看那个《金匮要略》里有，栝楼牡蛎散呀，它治渴。

那么不呕而渴的柴胡证，这个方剂的很多。这个方剂同时呢，它有桂枝、甘草，心悸、气上冲，这个气上冲呀，常常的这个水伴气往上，往下就小便不利。这个栝楼配合牡蛎，不但止渴，它也治里面那个微结，所以这个方剂需要大便秘结，偏干，不是大便稀，里头有微结，它没显出大柴胡汤心下急那个样子，但是大便偏干。咱们说这个栝楼根同这个栝楼呀，它有共同之点，但是它是一个滋阴解渴的药，那栝楼也有一点；栝楼有点缓下作用，这栝楼根也有一点。栝楼根是苦寒的，它以解渴表现得特殊。

所以这个方子，如果柴胡证不呕，它特殊，而渴，那么如果心下这病人感觉有所结滞，但是也不像那个大柴胡汤的厉害，他是微结，我们可以用这个方子。再有气上冲了，或者心悸呀，都可以用。

这个方子我们根据药物分析，在临床上应用挺特别，有很多的顽固低烧，现这个方子的很多，可以是根据这个情况：有柴胡证，渴，特别无力。这个栝楼根这药呀，它是强壮性的滋阴药，它起强壮作用。我们小柴胡汤就感觉是疲倦无力，这个柴胡桂姜汤呀，更疲倦无力。我们常遇着肝炎患者就知道了，特别的疲倦无力，甚至于肩背痛，它都是桂枝的关系了。有些西医诊断的无名低烧呀，用柴胡桂姜的机会很多。而这个方剂呢，由于它是多少有点补虚的作用，所以对于慢性的疾病最多见。但是他胃并不坏，所以大便还偏干嘛，他要偏稀这个方子还不行。所以它不用人参。

这个书里头呀，就这么一节我们可以介绍一点，“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。也是伤寒五六日，这个病呀已由表传到半表半里。在这以前，已经发汗，而且还给吃了泻药，五六日的时候就传到少阳而发生柴胡证了，所以这种发汗还有吃泻药，这都是逆治，错了。

可是这个病人呀，胸胁满没去，而且微结，他由于吃泻药，所以引邪入内了，里头稍稍有点微结。由于气上冲，那么小便不利于下，这是两种，一种这个误汗、误下，津液亏，也影响小便不利，那么再气上冲呢，更影响小便不利了。由于津液亏，所以他渴，但是胃没有停水，他不呕。那么头汗出，也是气上冲的关系了，他这个热是气上冲往上不往下，所以但头汗出。往来寒热还是柴胡证。心烦易怒这都是柴胡证。往来寒热，心烦胸胁满，柴胡证俱在。但是主要的是不呕而渴，他不是一般的柴胡证，得用柴胡桂姜汤。

就这么一段，可是根据临床我们体会呢，这个方子，我方才说过的，主要的是柴胡证，不呕而渴，病人自觉有点结滞，在心下部，同时特别感觉身上无力，就是用这个方子比较主要的一个症候。

那么这个方子我们最常用的全是慢性疾患，尤其我们治这个肝炎呀，常用这个方子。慢性肝炎，就是用柴胡桂姜汤合用当归芍药散。这个当归芍药散呀，当归配川芎这个药，也是祛瘀药，咱们一般的时候用它补血了。……（音频缺失）我们用当归、川芎这类药，就不要用桃仁、丹皮呀，或者水蛭、虻虫呀那一类药，它也祛瘀。

这个我们在临床上有的是呀，你看温经汤，它那里头四物一吃，那一样下血块，它也祛瘀呀。不过他这个虚证，你得用强壮性的祛瘀药。我们这个慢性肝炎呀也是这样，他里头有瘀血，但是人虚，你就不适于我们方才上边的那种方剂，桃核承气汤呀、桂枝茯苓丸呀、大黄牡丹皮汤这一些。你就要用强壮性的祛瘀活血药，就是一般常用当归芍药散。

当归芍药散就是芍药、当归、川芎、茯苓，泽泻，就这么几个药，这个最常用，不只慢性肝炎，就我刚才说的那低烧，我用这个方子还治低烧呢。他既有柴胡桂姜汤证，又有咱们说的这个贫血性的瘀血证。他贫血自然有瘀血呀，不是说贫血就没有瘀血了，就是这么一种虚型的瘀血证，你就可以用。

你像慢性肾炎呀、慢性肝炎呀，都有这个方子。还有身上疼痛，找不出个所以然来，但是确有瘀血证，你看他也许有这个瘀斑呀。咱们这个瘀血证很多了，喜忘了，当然这类虚衰的这种瘀血证呀，没有发黄呀，你像我们用桃核承气的症候没有，他也现一种虚衰的一种反应，精神不正常，他就是不发疯。那么也有这个妇女的经血不调，由于这个发生身上血虚的疼痛也有的，也可以用。所以这个应用的方面也很广的，一般的我们就是用它治这个慢性肝炎呀，或者慢性肾炎，都有这种情况。腰痛，尤其腿软，胸胁满，那么他不呕，渴，心下这个地方呀也觉着发闷，按着当然不疼，他不是实到那个份上，特殊的表现为疲乏无力，那么大便如果偏干，就可以吃这个。

我们治慢性肝炎这个方剂呢，在临床上最常见。如果是肝功能不好，可以再加丹参、茵陈，不过丹参量要大一点，丹参能代替四物嘛，它也是祛瘀活血的药。这个茵陈这个药呀，有一些人都知道它是利胆的祛湿热的，肝胆它是为表里的。有的时候肝炎肝功能呢破坏的特别厉害了，你一搁这个利胆的药反倒有效。

这个我根据临床呀，一般的肝炎见这个症候的最多。那么如果胁痛得厉害呢可以加王不留，就是王不留行呀。这个王不留行这个药本来外科用，它祛瘀定痛，所以对肝区痛有时用它很好，但是这东西也是利于虚寒，不利于湿热，它是个温性药。那么柴胡桂姜汤其他的加味、合方，常常以上也有，你像这个加石膏呀，也可以，他口舌干燥也可以加。你像有些有哕逆的情景呢，可是渴，也可以加青皮嘛。这个前面讲过的，我们以后就不要往上搁了。

刘渡舟：柴胡桂枝干姜汤

本文转载自中医书友会

作者/刘渡舟

I导读：胡老和刘老用柴胡桂枝干姜汤都提到了慢性肝炎的治疗，区别在哪呢？另外中医书友会曾经发过的一篇文章胡希恕和刘渡舟都擅长使用的一张方子里，作者对柴胡桂枝干姜汤病机的理解为“胆热脾寒”，与刘老一致，大家可以比较阅读。

柴胡桂枝干姜汤

【药物组成】

柴胡半斤 桂枝(去皮)三两 干姜二两 栝蒌根四两 黄芩三两 牡蛎(熬)二两 甘草(炙)二两

【煎服法】

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服，汗出便愈。

【适应证】

(一)往来寒热，胸胁满微结，心烦，渴而不呕，但头汗出，小便不利，大便溏薄，脉弦而缓，舌淡苔白。

(二)《金匮》治疟，寒多微有热，或但寒不热，服一剂如神。

【原文】

第147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之”。

【方义】

本方即小柴胡汤减半夏、人参、生姜、大枣，加桂枝、干姜、牡蛎、栝蒌根而成。柴胡配黄芩，以和解少阳之邪；桂枝、干姜、炙草补脾散寒，温通阳气；栝蒌根生津止渴，配牡蛎以软坚开结。不呕，故去半夏；因气化受阻，故去参枣之滞，而加桂枝、干姜之行。此方既解少阳之邪，又能温寒通阳而行气化。

【选注】

《医宗金鉴》：“少阳表里未解，故以柴胡桂枝合剂而主之，即小柴胡汤之变法也。去人参者，因其正气不虚；减半夏者，以其不呕，恐助燥也。加栝蒌根，以其能止渴兼生津液也；倍柴胡、加桂枝，以主少阳之表；加牡蛎，以软少阳之结。干姜佐桂枝，以散往来之寒；黄芩佐柴胡，以除往来之热，且可制干姜不益心烦也。诸药寒温不一，必需甘草以和之。初服微烦，药力未及。复服汗出即愈者，可知此证非汗出不解也。”

【按语】

柴胡桂枝干姜汤证，可续发于太阳病。如伤寒五六日，已发汗不愈，而又用攻下，以致邪陷少阳，气郁不舒，故胸胁满微结；胆火上炎而灼津，故心烦、口渴；热邪不得宣泄而上蒸，故但头汗出；正邪纷争，故往来寒热；无关于胃，故不呕；三焦气机阻滞，故小便不利；内伤脾寒，故见腹满或大便溏泻。此证为胆热而脾寒，故应清少阳之热，兼温太阴之寒，则柴胡桂枝干姜汤为宜。

本方为小柴胡汤加减而成。小柴胡汤有“胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝蒌实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半，栝蒌根四两”的加减法。今见心烦、口渴而不呕，故减去人参、半夏，加栝蒌根以滋津液而胜热。“若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎，”今胁下满微结，即为痞硬之征，故去大枣加牡蛎。“若心下悸、小便不利者，去黄芩加茯苓”，今虽小便不利，但心下不悸而见烦，说明是津少而有热，并非内有蓄水，故仍留黄芩以清热。因无水邪，故不加茯苓。以干姜易生姜，并加桂枝，取其辛温散结，温中散寒以行气津，故初服药可见微烦。再服，表里和、阳气通、津液行，因而“汗出便愈”。

【方歌】

柴胡桂姜痛胁背，大便不实尿欠利；

阳邪向阴气化衰，柴芩姜桂草粉蛎。

长沙方歌括：

八柴二草蛎干姜，芩桂宜三栝四尝,

不呕渴烦头汗出，少阳枢病要精详。

【医案选录】

刘某，男，54岁。患肝炎而腹胀作泻，不欲饮食，胁痛及背，服药无数，效果不显。某君请余为治。脉弦而缓，舌淡苔白，此乃肝病及脾，脾阳先衰之象。为疏柴胡桂枝干姜汤。处方：柴胡12克，黄芩4.5克，炙甘草9克，干姜9克，桂枝9克，花粉12克，牡蛎12克。凡四服而腹胀与泻俱止，饮食较前为多，精神亦有好转。后以肝脾共调，佐以健脾利湿之品，肝功化验日趋正常而愈。(刘渡舟医案)