二、规范中医诊断操作
（引自：《中华中医药杂志》2005年第2期.再论辨证论治与诊断之规范操作.
摘要：本文着重探讨了有关辨证论治的三大问题。首先针对“辨证论治”概念的多样性，辨析了其应有的医学定义。进而充分比较了辨证与辨病的实际异同、应有关系及处理原则。最后重点阐述了辨证与辨病具体操作过程，详细介绍了笔者师承江西名医姚荷生所得到的对辨证论治正规操作的独到认识。
（一）辨证论治的“医学定义”
古往今来中医贯以“辨证论治”之特色而引以为豪，但在其背后，对“辨证论治”的认识，却一直仁智各见，众口异词。各种说法虽各有道理，但大多只是从一定的方面反映了辨证论治的部分特征，似都不足以作为“辨证论治”确切而公允的医学定义。
例如：最早有人认为“辨证论治”乃同病异治、异病同治。此言似乎要言不烦，但这只是比较西医，对其诊疗活动外部特征的一种简要描述，其实“辨证论治”中，同病同证而同治、异病异证而异治的机会亦广泛存在。如疟疾始发，不离少阳者十具其七，若治以柴胡汤和解分消，不失为统一之法则。可见，同病异治、异病同治，作为辨证论治特有长处则可，而把它作为衡量是否辨证论治的标准、或是为辨证论治的唯一目的，则有矫枉过正之嫌。
其后又有人认为“辨证论治”之精髓就是具体问题，具体分析！此说似乎高度概括，但其只是对其辩证法特点的哲学表达，虽不失为中医临床的指导思想，但要作为准确驾驭中医诊疗具体规律的医学定义，则实在笼统含混。试想，临证处病仅遵守此义，如何明确辨证之目标？如何把握辨证之思路？如何认识辨证之规律？如何能够受业解惑、传授于后人？
继而中医界经过激烈的争论，大致在求得“证”的一致性的基础上，间接提出了辨证论治的特有表达，即一般认为“辨证论治”之含义就是根据辨“证”的结果，决定治疗的方法，而所辨之“证”，“是机体在疾病发展过程中的某一阶段的病理概括。它包括了病变的部位、原因、性质以及邪正关系，反映出疾病发展过程中某一阶段的病理变化的本质”[1]；或曰“证”“是对疾病所处一定阶段的病因、病性、病位等所作的病理概括，是综合了致病因素与机体反应性两方面情况而对疾病当前本质所作的结论”
以上说法，不能不说抓住了“辨证论治”医学本质的关键！但其陈述之曲折，理解不免令人晦涩难懂，有失定义之简明扼要之特点。笔者以为思其义而精其言，应将其定义为：“辨证论治”乃是根据疾病当前阶段的病因、病位、病性/病机、病势等病理本质的主要类型，来决定当前治疗方法的诊疗规则。也就是说，它首先也是中医的一个诊疗规程，其特殊表达之处则在于根据阶段性的病理特点来决定现期的具体治疗。
诚然，上述定义可谓简洁明了，但要深入理解和体会其独特内涵，还需与辨病过程进行充分比较、细致考察，才能真正达到“心领神会”的境界。
（二）辨证与辨病之异同及关系
中医对疾病的实际诊断有辨证与辨病两项任务，两者都应对是疾病现象的本质判断，不过角度不同，任务各殊。通过比较它们在诊断中的不同应用，就可以更加明确它们的关系。
1.辨证与辨病的异同
辨证与辨病同属诊疗过程，但具体的操作内容各有不同。
辨证是在中医学基本理论指导下，根据病人实际存在的所有临床表现，分析判断疾病当前（个体与阶段）的主要病因、病所、病机及相互关系，并综合概括为一个完整的证名。它充分反映了病变在不同条件下，病理本质中主要矛盾的变更性和差异性。因此具有极强的阶段性，注重即时的现实表现，最能提示疾病当前阶段的关键病理（主要症结、主要矛盾），也最能具体指导当前实际的治疗决策，并且随时根据病理主要矛盾的变更，及时指导治疗方法的调整，充分显示了中医“辨证论治”具体问题具体分析、具体处理的辩证法精神。如同样都是普通风寒感冒，也要遵循三因置宜、随证治之的原则。体质壮实，寒热显著者，当然可用麻黄汤直发其汗，但若是妇人正值经期，则要防其内陷血分而宜用加味香苏散，若是素体阳气虚弱者，则要防其汗出伤正而宜用参苏饮或玉屏风散，若适逢暑季而兼夹暑湿者，则要用三物香薷饮或新加香薷饮等。
辨病则更多是在中医学各科理论的指导下，根据病人大致具备的某类典型临床表现，比较性地确定疾病大致所属的某类独立病种，并给出反映其全程全貌基本特点和规律的病种名称。病种是对较具独立（完整）过程的疾病其基本特点与基本规律的总体概括，具有全程或全貌性的病因、病所、病机，病征等某一方面或几方面的共同特点（不定性），它注重稳定的共性表现，因此能重点提出反映疾病全程性或全貌性的一般性病变特点，从而有利于从总体上把握该病演变的基本趋势与常规特点，因而具有较长远的预见性。如麻疹初起，其表现类似于感冒、风疹、风温等，若治疗限于祛风解表之类，亦会取效，但若不辨明病种，忽视“麻毒内伏”的基本性质，则一方面治疗不能主动采取透疹解毒法，另一方面护理上也容易出现犯忌（如麻疹禁忌：避风寒、慎用苦寒冰伏、辛温助热等），就容易出现疹毒内陷的后果。
由上比较可知，辨证与辨病各有优缺点。辨证的优点是在于具体把握疾病各阶段各个体的特殊性与个性问题，其不足则表现在对疾病全程、总体的病变规律与基本特点的远程预见性差；辨病的优点在于大体把握了疾病全程与全貌的普遍性与共性问题，其不足则表现在忽略或难以详切地反映疾病在不同时期、不同个体条件下具体病理变化的多样性和差异性。
2.辨证与辨病的相互关系
由于病变的病理本质既有阶段的主要矛盾性又有全程的基本矛盾性，既有个体的个性，又有群体的共性，因此辨证与辨病都是疾病诊断不可分割的一部分，是对疾病个性与共性、阶段与过程统一关系的完整反映，两者不仅可以结合，而且应该结合，舍去任何一方，诊断都是不完整的，都不能达到对疾病本质的全面把握。因此，诊断应该证病结合，不仅可以取长补短，而且可以互相促进，相得益彰。
证对病的作用：能具体展示疾病全程中各阶段的病理环节及演变关系，加深对病种本质及其传变规律的认识。
病对证的作用：能提示辨证的常规范围，简化辨证过程。即：病种在全部的病变过程中，具有不同的阶段性，故可分划出若干不同的证，而其贯穿始终的基本矛盾，对各阶段中证的主要矛盾具有一定的制约性，因此，明确了病种，即可确定其证型的常见性（至少1-2个，一般5-6个，多则10余种以上）。如哮喘，其基本病理为肺脾肾三脏偏虚，痰饮内伏，外邪引动而发作。初期往往偏实，未发时以痰饮内伏为主，发作时兼有外邪引动，久病则由肺及脾，继而及肾，由实转虚等。
3.辨证与辨病的处理原则
笔者认为，中医诊疗规则，辨证为主，辨病为辅，在一定历史阶段内，将长期存在。这是因为由于古代地域交流的困难以及中医长期的个体行医方式，难以对疾病的全程与全貌进行系统的观察，导致中医对全程全貌认识清楚的“病”非常有限，而对辨证的细致程度，又相当成熟，故在当前中医对“病”的认识不全的情况下，仍当以辨证为主，辨病为辅，否则在病名无法确定的情况下，又将如何面对临床？如临床常见的疑难发热，病名难以确定，但通过中医的辨证论治，往往即可取到良好的疗效。但病证结合，将是中医认识疾病的最终目标。
至此，病与证的关系虽以明确，但“证”如何“辨”？“治”如何“论”？“辨证”为何强调“阶段”？“论治”如何关联“辨证”？“辨证”与“辨病”应该如何进行，这些都有必要紧密联系临证实际，切实立足正规操作，才能得到真正解决。
（三）中医证、病诊断的正规操作
关于中医辨证论治的正规操作，中医界也曾有过较多的探讨，如秦伯未曾提出辨证论治七步：1、脏腑经络定位；2、阴阳气血表里虚实风火湿燥寒毒定性；3、定位与定性合参；4、必先五脏；5、各司其属；6、治病求本；7、发于机先[4]。郭正球教授提出辨证论治九大步骤：1、追询病史；2、探求病因；3、落实病位；4、阐明病机；5、详悉病势；6、确定证名；7、依证立法；8、按法制方；9、验证疗效[5]。此外尚有肖氏提出“三段十二步”模式[6]、姜氏提出五步法等[7]。这些虽然都不失为对中医诊治疾病要领的正确认识，但其中有些步骤内容不具体，有些步骤与中医辨病论治重叠混容，没有完全突出“辨证”的独特内涵。
笔者先师姚荷生先生曾从统一中医诊断的要求出发，提出过一套比较规范可行的诊断步骤，并在其中较好地处理了辨证与辨病的异同关系，笔者师承其义，再结合自身体会与他人经验，略作改进与补充，提出操作模式，示图如下：（见操作过程示意图）
（一）正规诊断操作过程：
过程示意图
1.初步诊察:望闻问切，依次进行（客观收集，初步印象：显著性症象）
2.确定主诉:根据要紧程度，区别主诉伴症（估计病变重心及其主要线索）
3.定向诊察:以主诉为中心，逐项展开鉴别诊断。
（根据鉴别的具体目标，交替运用四诊，重点补察）
———鉴别不足
审证求本明确病种类病鉴别
（根据一类典型表现）———鉴别充分
症状鉴别：
辨病因
4.明确病理要素辨病所独立诊断
辨病机提示常变重点
5.统一关系:所有资料，综合判断
（症理能否相合）
证候鉴别
症理不符症理相合
6.确定证名:分辨证型主次兼挟
提示常见证型
7.确定病势:分析标本缓急,预测预后转归
提示一般规律
8.治疗步骤:根据综合结果,选择先后治则
提示一般原则
9．立法制方：除病因/调病位/理病机/截病势/止病痛
提示常法主方
10.验证疗效：因机进退,位势出入,病症缓解与否
未达预达到预期效果
期效果
痊愈，或部分好转而进入下一轮诊治
（二）示图补充说明：
在上图10个步骤中，大致可分为三个阶段。第一段：1～3，为辨病与辨证共有诊察过程，第三段7～10，则为辨证与辨病汇合的治疗过程，这两段并非辨证自身独有的特点，唯有第二段4～6步才是辨证的核心内容，是辨证之特色所在，也是与辨病的本质区别。下面试根据操作顺序，就其中的有关问题作些具体说明，以进一步展示正规操作的实际要领。
1、初步诊察——注重整体观察与突出表现，注意患者的客观陈述。
2、定向诊察——四诊先后的选择运用，完全根据鉴别病因、病所、病机的具体目的，择优选择和组合，其各自所需要的鉴别指标也各有多少不同。
3、病种诊断与类病鉴别——其主要根据一组典型表现的匹配与否来直接确定，不必顾及所有的病症表现。
4、辨证诊断——与病种诊断的“对号入座”大不相同，它不是直接进行证型判别，而是首先要分别对具体的病因、病所（包括病位）、病机（包括病性）作出独立的判断，再将三者加以有机的的整合与连系，进而才得出证型的综合判断，故辨证的关键在于病理三要素的明确，而不注重证名形式的表达。如中医常有不拘于四字，而以按语描述代证名诊断者。
5、辨证三要素（因、所、机）的独立判断，其先后次序并非固定，完全由主诉鉴别的方便与否，随机选择。如主诉腹痛——可先定位；主诉寒热——可先定因。就一般而言，以先定因、再定位、最后再定机较为妥当。
6、症状鉴别，主要用于独立诊断。方法主要有本症鉴别、伴症鉴别。
7、证候鉴别，主要用于证名诊断，方法主要包括：病症鉴别、病体鉴别、病时鉴别等。
8、任何病理要素的具体确定，都要有现实的症象可凭。
9、辨证必须充分考虑现实所有的临床表现及其关系，否则不能正确判断当前病理的综合状况。
10、证名力求完整，病理本质——因所机是三位一体不可分割的。同时证名的构成，又力求精炼，突出重点。完整之中有重点，有时病因是重点，有时病位是重点，重点宜详细，次要可简略。如肝气郁结证忽略病因；气血两虚证忽略病位等。
11、确定病势——病势之预后与转归，通常是诊断的难点，虽然可在辨证中加以考虑，但往往需要参照辨病，才能综合得出，因此，将其移至确定证名之后，不作为辨证的必要内容。
12、治疗步骤、立法制方，统属治疗决策——“论治”部分。论治的宗旨在于针对诊断的结果，进行因势利导、补偏救弊的调整，有什么样的病理偏差，才有什么样的纠偏治法，因此辨证决定论治、论治服从辨证是自不待言的，但这种决定与服从，并不是一味地附属、跟从，论治作为辨证的归属，还有自己一定的独立性。因为在依据病证的类别，确定治疗方法时，除了一般一一对应的“正治”之法，时常还有不能一一对治的“权变”之法，还有“隔一、隔二”而治的“间治”之法，还有标本虚实、内外寒热夹杂之证而不能毕其功于一役的“先后分治”之法，另外，还有与方药性能、治法宜忌有关的“变通”之法等，都是论治阶段需要另加斟酌的任务。
13、验证疗效——辨证准确，论治恰当，自然效如桴鼓。然审视临床实际，要对各种病症出手都达到确诊切治，实非易事，因此，疑似证治决非少见，对此只能通过治疗效果之好坏，进一步肯定或不断修正原有的诊断与治法，使辨证论治之结果，在若干次的循环往复中，逐步逼近真理。
从以上实际操作的具体步骤中可以看出，辨证与辨病本质不同但不相悖，彼此是互为补充、互相促进的。我们若能从本质上认识到彼此的相系关系与实际地位，是完全可以在临床上统一起来运用的。
参考文献：
[1]中医基础理论，上海科学技出版社[M]，1984年5月第一版，8
[2]朱文锋，建立辨证体系之我见[J]，《北京中医学院学报》，1984，第4期
[3]肖德馨，全国中医病名与证候规范化研讨会述要[J]，《中国医药学报》，1990年，第五期
[4]秦伯未，中医临证备要[M]，北京，人民卫生出版社，1973，272
[5]郭振球，中医辨证学的基本规律[J]，北京中医学院学报，1984(2)：3
[6]肖德馨，辨证论治步骤的探讨，[J]北京中医学院学报，1984(1)：5
[7]
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