慢性腹泻治验一例感悟

周某，女，60多岁。山东济阳人。

2020年8月8日初诊

患者腹泻病史多年，加重两个多月。患有腹泻病史十多年，济阳人，常住章丘。2016年我去章丘义诊，患者找我看过腹泻，感效果非常好。患者为济阳县中医院退休护士，知道我与他们院长是同学。后来病情复发，又通过我同学找到我的联系方式，前来求诊。最近两个月，腹泻复发，每天大便三四次。便前腹痛，痛则亟不可待，如厕即泻。稀溏便，无脓血。腹泻常因食凉而诱发。饮食一定要烫嘴才可以，稍微感到凉则出现腹泻。和家人在一起吃饭，家人都都没有问题，不出现腹泻，但是患者就容易出现腹泻。比如吃剩饭，只要一吃剩饭，必然要腹泻。就是说剩饭再热一下，家人吃了以后都没有问题，她是要腹泻的。还有就是到饭店吃饭，同样一桌菜，和家人们一起吃，家人们都没有腹泻的，唯独她吃了以后常常出现腹泻。这可能和饭店的餐饮油水过大有关系。患者脾胃虚弱，油大容易诱发滑肠。腹泻之前必然伴有腹疼，泻后易感疲劳。体重并没有明显下降。疲劳乏力，双下肢沉重，面色萎黄。怕风，怕冷，怕空调，即便是在最热的天气，也不喜欢电风扇，更不喜欢吹空调，摇把扇子而已。睡眠可以。糖尿病病史五年余，自服二甲双胍治疗。舌质淡红，苔薄白，脉沉弱。

处方：

生黄芪120克，红参20克，白术30克，云苓30克，

当归20克，柴胡20克，白芍30克，香附20克，

黄连10克，半夏10克，黄芩30克，干姜20克

桂枝30克，熟地30克，川芎15克，丹参30克，

鸡血藤30克，厚朴10克，枳实15克，山药20克，

芡实20克，炮附子50克（先煎）石榴皮20克，

甘草10克

水煎服，日一剂。生姜20克，大枣六枚，为引。14剂。

8曰22日微信随访：患者腹泻已愈，大便每天一行，成型。即便稍微吃点凉菜，也不再腹痛。唯感疲劳乏力。建议再来复诊调理。

体会：看完这个病人，我突然想起了“痛泻要方”。痛泻要方是治疗慢性腹泻的一首明方，收录进《中医方剂学》教材，好几版都收录，所以才成了名方。最早出自于《丹溪心法》，具有调和肝脾，补脾柔肝，祛湿止泻之功效。主治脾虚肝旺之泄泻。肠鸣腹痛，大便泄泻，泻必腹痛，泻后痛缓，舌苔薄白，脉两关不调，左弦而右缓者。临床常用于治疗急性肠炎、慢性结肠炎、肠易激综合征等属于肝旺脾虚者。这个病人痛即腹泻，泻后痛减，这不是痛泻要方的适应症吗？如果一个中医大夫这样按图索骥、守株待兔，那是不可能看好病的，如果能看好，那也是瞎猫碰见死老鼠——巧了。方证派中医很流行，我不太认可，我认为方证派基本就是守株待兔、刻舟求剑、胶柱鼓瑟！

本例患者治疗方药中也有痛泻要方的雏形，但是绝对不是痛泻要方的病机，如果说本方的主旨，那还是补中益气，温补脾肾之阳气。也就是说，患者基本病机还是中气不足、脾肾阳虚，治法为补气升阳，温补脾肾，兼用收敛固涩。何以判定？虽然痛而泻，泻后痛止，但更主要是疲劳乏力，怕冷，怕风，食凉则痛。表现为痛泻，本质在于阳气亏虚。这必须要清楚。单纯用收涩药，可以吗？不可以，不用补气药，用再多的收涩药也无益。补气药用足了，元气补上来了，气的收敛、固护的作用自然而然就发挥出来了。这也是资深中医与新手中医理解疾病的差异，也是书本与临证的距离！