Pipkin 骨折

1869年Birkelt 于尸检时发现并首次报告1例髋关节后脱位合并股骨头骨折。1951年Thompson 提出了髋关节后脱位的分型。股骨头骨折合并髋关节后脱位首次被作为一个独立的亚型（第V型）。1957年Pipkin将Thompson-Epstein分型中V型细化为4个亚型，故股骨头骨折合并髋关节后脱位也称为Pipkin 骨折。

股骨头骨折的Pipkin分型

类型

特征

I型

髋关节后脱位伴股骨头凹下的股骨头骨折

II型

髋关节后脱位伴股骨头凹上的股骨头骨折

III型

I型和II型伴股骨颈骨折

IV型

上述任意一型骨折合并髋臼骨折

随着股骨头骨折合并髋关节前脱位病例的报道1986年Brumback提出了更全面更详细的分类系统

股骨头骨折的Brumback分型

1型         后脱位合并股骨头骨折累及股骨头中下部

1A型      髋臼唇微小骨折或无骨折，髋关节复位后稳定

1B型      髋臼唇有明显的骨折块，髋关节复位后不稳定

2型        后脱位合并股骨头骨折累及股骨头内上部

2A型       髋臼唇微小骨折或无骨折，髋关节复位后稳定

2B型       髋臼骨折块较大，髋关节不稳定

3型       髋关节脱位（未指定脱位方向）合并股骨颈骨折

3A型     不伴股骨头骨折

3B型     合并股骨头骨折

4型     股骨头前脱位

4A型   缺损型  股骨头上外侧表面被压缩

4B型  累及软骨型  股骨头骨软骨剥脱

5型     髋关节中心性脱位合并股骨头骨折

2001年，Yoon根据治疗方式的不同，对股骨头骨折提出了新的分型。Yoon建议：1型采用骨块切除，2型、3型给予切开复位内固定术，4型考虑髋关节置换。

股骨头骨折的Yoon分型

类型

特征

1型

股骨头凹下的小块骨折（＜关节面的1/4）

2型

股骨头凹下的大块骨折（＞关节面的1/4）

3型

股骨头凹上的大块骨折

4型

股骨头粉碎性骨折

尽管分类越来越完善，但仍有一些损伤难以归类。如不合并髋关节脱位的股骨头骨折，以及并存同侧股骨转子间骨折的Pipkin骨折

治疗原则

1、无论是开放复位还是闭合复位均应在伤后12小时内进行。闭合复位仅可尝试1次或2次，一旦失败应进行开放复位，以防止对股骨头进一步损伤。成功闭合复位之后或复位失败切开复位之前均需常规进行CT扫描，便于制定手术计划。复位后关节不稳或残留有骨软骨块者应进行骨牵引，以免游离骨块对关节软骨的进一步损害。每型骨折治疗原则见下图。

2、手术入路

Smith-petersen 入路，可更充分的显露股骨头骨折，有利于复位和固定。由于股骨颈处于前倾位，髋关节外旋大于内旋，比髋后侧入路更好的暴露、复位和固定骨折块，但前侧入路异位骨化的发生率较高。

Kocher-langenbeck入路，具有异位骨化率低，血运破坏少（因髋关节后脱位时后关节囊撕裂，旋股内侧动脉通过后关节囊来营养股骨头的血供受到破坏，前侧入路切断了旋股外侧动脉升支和前关节囊，破坏了股骨头残存血供），但随着对股骨头血供的研究，越来越多的学者不支持此种假说。

Gamz入路，是Gamz在2001年报告的一种新的手术入路，也被称为改良的Kother-langenbeck 入路，优点是暴露充分而不破坏股骨头血供，能够接近360°范围暴露股骨头和髋臼，头和臼之间的间隙超过11cm,有助于完全取出关节内游离体，能够同时显露髋臼后部的股骨头，避免了前后双切口暴露。

患者侧卧位，采用kocher-langenbeck皮肤切口，沿着皮肤切口切开阔筋膜和臀大肌纤维，切开转子囊，内旋患肢，显露臀中肌后缘及其在大转子后上缘的腱性附着点和股外侧肌后缘，自臀中肌在大转子止点后缘略偏前并向远侧沿着股外侧肌后缘延伸至股外侧肌在转子嵴止点以远5cm处做一标记线，沿此标记线行大转子截骨，骨块厚度不超过1.5cm,以保护外旋短肌的止点，进而保护旋股内动脉。向前翻转牵开大转子截骨块，残留在股骨近端的臀中肌，最后部腱止被切断，进一步向前游离大转子截骨块。由于绝大部分臀中肌止点和全部股外侧肌起点附着于该截骨块，故Gamz入路也称为二腹肌截骨入路，显露并进入梨状肌上缘和臀小肌下缘的间隙，剥离臀小肌在关节囊上的附着，并随大转子截骨块一起向上牵开，显露关节囊前上部，关节囊切口呈“Z”字型，分3部分，首先沿着股骨颈长轴方向切开关节囊（第一部分），就在接近梨状肌腱前缘处，呈90°折向远侧（第二部分），该切口一直位于小转子前方，以免损伤位于小转子后上方的旋股内侧动脉，于关节囊切口第一部分的近端，显露髋臼唇，并平行于髋臼唇方向切开关节囊（第三部分），止于梨状肌上缘，屈曲外旋髋关节，前脱位股骨头，即可完全显露股骨头、髋臼唇和关节软骨。欲显露髋臼后部，可自梨状肌与上孖肌间隙或下孖肌与闭孔外肌间隙进入，也可于距大转子止点至少2cm处切断外旋短肌，以保护旋股内侧动脉。术毕用2-0可吸收线缝合关节囊，2枚3.5mm皮质螺钉指向小转子方向固定大转子截骨块。

3、内固定物选择

股骨头骨折最好给予坚强内固定，以使折块间嵌插加压。⑴金属钉，优点：能获得骨折块间加压。缺点：①退钉易损害髋臼软骨，②需二次手术取钉，③图像变形，影响术后MRI 、CT复查。⑵可吸收钉，优点：股骨头坏死塌陷时不会对髋臼软骨造成损害。缺点:①不能获得坚强内固定，②并发迟发性炎症反应。

4、术后治疗

不同作者在术后的制动方式、制动时间以及负重时间不完全相同。传统的观点是术后较长时间的牵引和非负重功能锻炼，以减少股骨头缺血坏死的发生。但更多学者发现早期负重和股骨头缺血坏死并无相关性。术后建议采用持续被动运动（CPM）治疗仪进行关节被动运动。主动关节锻炼应推迟至6周以后，术后即可以足趾踮地行走，并维持10-12周，待完全负重后可开始增强髋关节肌力的治疗。

普通X-线片在伤后4-6周才发现异位骨化，三像核素骨扫描是早期检测异位骨化最敏感指标。预防方法包括前侧入路尽可能减少牵拉和剥离阔筋膜张肌和臀肌，术后第一天给予口服吲哚美辛25mg，3/日，疗程6周。

病例介绍

Case1

患者 女 42岁因下楼时不慎摔倒翻滚到楼下，致双髋部畸形、疼痛伴活动受限2小时入院，入院拍片示双侧髋关节脱位伴股骨头骨折。

入院诊断：双侧Pipkin骨折（II型）。入院后立即在全麻下先行髋关节复位，并给予双下肢皮牵引，完善术前相关检查，次日经Smith-Petersen入路行双侧股骨头骨折切开复位内固定术。

Case2

患者  男  48岁，司机，因车祸致左髋部疼痛畸形伴活动受限，入院诊断左Pipkin骨折（IV型），择期经Ganz入路行左股骨头及髋臼切开复位内固定术。