王朝晖++廖忠++崔为良++薛经来
【摘 要】目的：观察经皮椎间孔镜ULESS技术治疗单节段腰椎间盘突出症的临床疗效。方法：随机选取单节段腰椎间盘突出症患者80例，运用经皮椎间孔镜ULESS技术手术治疗，根据术前及术后6个月疼痛视觉模拟评分法（VAS）评分及改良MacNab标准评价临床疗效。结果：80例患者手术均顺利完成，平均手术时间（55.00±10.00）min，无硬脊膜破裂、神经根损伤等并发症。术后平均随访（9.70±0.22）个月，腰痛患者术前VAS评分为（7.12±0.58）分，术后为（2.01±0.12）分，差异有统计学意义（P < 0.05）；腿痛患者术前vas评分为（8.56±1.12）分，术后为（1.25±0.21）分，差异有统计学意义（p=""><>
【关键词】 腰椎间盘突出症；经皮椎间孔镜；ULESS技术；疗效
随着职业方式的更替，腰椎间盘突出症（lumber disc herniation，LDH）患者逐年增加，甚至有年轻化趋势。传统开放性手术逐渐被日新月异的技术更替[1-2]，既往T氏和Y氏技术，早些年应用广泛，随着技术更新及发展，U技术正逐渐被脊柱外科医生认识。笔者运用经皮椎间孔镜ULESS技术手术治疗LDH患者80例，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 随机选取2015年3月至2016年3月在本院脊柱科就诊的住院单节段LDH患者80例，男49例，女31例；年龄20～77岁，平均（54.00±7.00）岁。所有患者均为单间隙突出，分布节段上以下腰椎多见，上腰椎居次，其中下腰椎L4～5间隙38例，L5～S1间隙19例；上腰椎L2～3间隙4例，L3～4间隙19例。全部患者表现为明显腰腿痛、相应支配神经根分布区域感觉、肌力、腱反射异常，查体符合LDH，并且与CT、MR等影像学病变节段相一致，手术完善腰椎正侧位X线、腰椎动力位X线及腰椎CT、MR检查。
1.2 纳入标准 ①诊断明确，存在腰痛及下肢放射痛；②与影像学节段一致；③经系统保守治疗至少3个月及以上效果不明显或无效者。
1.3 排除标准 ①多节段突出者；②脊柱结核、感染、肿瘤等患者；③不配合，无法耐受局麻手术者；④精神病患者；⑤合并其他如严重心脑血管疾病、出血疾病等患者。
2 方 法
2.1 手术方法 采用德国JOIMAX椎间孔镜系统及射频刀头系统进行治疗。患者侧卧位，局麻穿刺至病变节段上关节突，逐级套管松解软组织后，逐级环踞去除关节突腹侧骨质，最终将套管置入位于黄韧带与椎板间隙。置入镜下系统，依次去除黄韧带及游离骨块，显入神经根及硬脊膜，取出突出髓核后，纤维环成型，术中未见压迫，神经根及硬脊膜活动良好，患者直腿抬高试验阴性，自诉无不适。术毕，清点后取出镜下系统，切口缝合一针。所有手术由同一主刀医生完成。
2.2 术后处理 微创椎间孔镜术后返回病房，嘱患者先平卧6 h，然后起床、坐起腰围保护，术后每日进行腰背肌及下肢功能康复训练。腰围保护1个月，3个月内避免过度弯腰等剧烈活动。
2.3 疗效评定标准 按表格制作，同一医师在手术前及手术后6个月，予以腰腿痛的视觉模拟评分法（VAS）评分（0～10分），0分为无痛，10分为最严重疼痛。运用改良MacNab标准评价临床疗效[3]：优，双直腿抬高试验 > 70°，双下肢感觉、肌力、腱反射等正常；良，直腿抬高试验 > 70°，病变侧下肢感觉有麻木感，病变侧肌力4级；可，直腿抬高试验 > 70°，病变侧下肢感觉和术前相当，病变侧肌力3级；差，直腿抬高试验 <>
2.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件进行统计分析。计量资料以表示，采用配对t检验。以P <>
3 结 果
所有患者均完成随访，随访时间8～12个月，平均（9.70±0.22）个月。80例患者手术均顺利完成，平均手术时间（55.00±10.00）min，无硬脊膜破裂、神经根损伤、血管损伤、感染等并发症。术后随访6个月，腰痛患者术前VAS评分为（7.12±0.58）分，术后为（2.01±0.12）分，差异有统计学意义（P < 0.05）；腿痛患者术前vas评分为（8.56±1.12）分，术后为（1.25±0.21）分，差异有统计学意义（p=""><>
4 讨 论
4.1 U技术核心在于偏心环锯技术 既往传统开放性手术，对脊柱稳定性破坏较大，瘢痕形成，为二次手术增加难度，复发后常需行内固定治疗[4]。经皮椎间孔镜技术克服了这些难题，因此，该技术近年来得到长足发展与普及[5-7]。
Y氏和T氏技术是较早进行经皮椎间孔镜技术常用入路[8-9]，但其具有只见局限椎间盘或视野局限、减压不够彻底等因素，因此U技术应运而生。U技術核心在于偏心环锯技术，获得更广阔的镜下视野。
U技术是将导杆紧贴上关节突腹侧打入椎间孔固定；逐级置入扩张套管，扩张管前端紧贴小关节突外侧，不可强行置入过深；逐级取出扩张套管，不可使导杆位置变化；取出扩张管置入二级三级四级环锯，尾侧向腹侧用力，使头侧紧贴小关节突腹侧，左右环除骨质；依此方法各级环锯去除上关节突骨质，最后将工作套管置入，斜面朝向椎管，尾端尖端朝向腹侧，即尖端位置在黄韧带与椎板之间。
4.2 U技术四种入路 ①导杆尖端位于上关节突腹侧，嵌入关节突骨质内；主要针对侧隐窝狭窄，尤其上关节突增生肥厚的骨性狭窄，可充分进行根管减压，较T氏入路减压更充分，可达到270°神经根松解。②导杆尖端位置在关节突关节间隙或椎板边缘，主要针对中央管狭窄和侧隐窝狭窄。③导杆尖端在下关节突腹侧，上关节突尖端；主要针对中央管狭窄，或者椎间盘脱出上移的患者。
④高髂骨时无视髂骨技术，对L5～S1突出。对于高髂骨或者需要穿刺较平的患者，一般旁开中线7～9 cm。本研究通过不同入路，安装工作通道位置满意，镜下视野清晰，镜下视野显示黄韧带、神经根、硬膜囊、关节突等，可以清楚辨析各个组织部位，手术简捷、操作安全。
本研究80例患者中无论何种入路，均是将工作套筒置入后侧黄韧带与椎板间隙内，充分松解神经根及硬脊膜，腹侧背侧双侧减压，使神经根及硬脊膜能够得到270°甚至360°减压。因此不同入路，最终目标一致，为了获得更大的镜下操作空间。
4.3 更宽阔的镜下视野是手术成功的关键 偏心环踞技术是ULESS技术的基础核心操作。只有环踞应用好，关节和椎管成型才能做好。环踞目的是扩大空间，获得更加广阔的镜下视野，调整套管前后左右方向。从操作中可以看出，环踞运用的好坏直接影响手术是否成功。本研究80例患者，环踞使用良好，镜下视野宽阔，套管位置满意，手术顺利完成，术后效果良好。
4.4 对于术后效果评价的思考 髓核残留、手术经验不足，术中并未找到游离髓核组织造成遗漏，仅处理椎间盘内髓核，未对下垂髓核进行处理，均是术后效果不满意的原因。本研究手术效果满意，目前无一例复发，无术后并发症等发生。究其原因在于術中摘除突出髓核彻底，对纤维环成型及椎间孔成型满意，工作通道位置良好，综合因素，使得术后复发降低，术后效果满意。
本研究共纳入80例患者，术后效果优良，无硬脊膜破裂、神经根损伤、血管损伤、感染等并发症。患者术后腰痛及腿痛VAS评分术前比较，差异均有统计学意义（P <>
综上所述，ULESS技术是一个靶点技术，即是整个椎管，是集椎管成型、椎间盘摘除、黄韧带纤维环成型术等多种技术于一体的全椎管内窥镜技术，对于各类型椎间盘突出均能起到有效的治疗作用。相对于经典的T技术和Y技术，镜下有更大的视野，套管活动度大，基本能够覆盖3个镜下视野，给我们更大的空间去解决问题。经皮椎间孔镜ULESS技术治疗单节段LDH具有手术时间短、创伤小及临床效果确切等优点；同时术中具有广阔的视野，使得手术更简捷安全。熟悉并掌握偏心环踞技术是手术成功的关键。
5 参考文献
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收稿日期：2017-03-18；修回日期：2017-05-08
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