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七、科室学习制度
（一）制定学习制度，设有学习记录本，详细记录学习情况，由专人负责安排。
（二）定期开展业务工作总结，讲解疑难疾病及工作中的注意事项，相互督促，提高水平。
（三）鼓励科室人员参加各级专业学术活动、各类专业学习班及新技术培训等各项继续教育学习，不断更新知识，提高自己的医疗技术水平和业务能力。
（四）定期进行医疗卫生管理法律、法规和规章的培训，增强医务人员的法制观念，提高法律意识。
八、病例随访制度
（一）订立随访制度，由专人或分组（定人）负责进行。
（二）采用超声质控中心的随访表和随访要求（附录五）。
（三）随访对象包括：1.经手术或病理检验的病员；2.及虽未经手术或病理证实，但经其他影像学确诊或其他检验确诊的病员。
（五）每月统计随访结果，总结定位诊断及物理性质诊断的正确率。
（六）对随访中发现超声诊断过程中有价值或典型病例，应及时提交科室作病例讨论学习内容。
九、影像资料管理制度
（一）由医疗秘书或教学、科研秘书共同管理全科室影像资料。
（二）制订影像资料管理及外借登记制度。本院外借资料须由上述干事中的1名签字同意；院外借阅者必须经科室有关负责人签字同意。签字人必须定期催还。
（三）专人负责影像资料管理。进行分类、保管、外借及催还存档。
十、消毒或灭菌规定
（一）基本要求
第一条 医疗机构应当根据超声诊疗器械的危险程度及材质特点，选择适宜的消毒或灭菌方法，并遵循以下原则：
1．进行超声诊疗的超声探头必须达到“一人一用一消毒或灭菌”的要求。
2．凡经皮肤黏膜穿刺、活检、置管、注药、手术创面等方式，进入人体无菌组织、器官进行诊疗所用的探头、光源、导线等超声医疗用品使用前必须达到灭菌。
3．接触病人完整皮肤、粘膜及皮肤病或其他皮肤感染性疾病等患者的超声诊疗用探头，使用前、后必须达到消毒。
4．凡经体腔内，如：经食道、直肠、阴道等超声诊疗用探头，应严格分别专用，使用前、后必须达到消毒。
第二条 不同感染危险性超声诊疗王作的消毒隔离要求：
1．经完整皮肤、粘膜的超声诊疗：
(1)诊疗环境的卫生标准：诊疗环境按三类卫生标准要求，超声诊疗室应防尘、通风、干燥，有足够大的空间，安置设备及设施，便于移动和有利于清洁，室内应备有洗手设施。
物体表面消毒：每日工作完毕后，应进行清洁擦拭，当受到患者体液污染时，先用吸湿材料去除可见的污染物，采用500—1000mg含氯消毒液擦拭消毒后再清洁。
检查床：每日更换床单、枕套，如有污染应及时更换，保持诊床的清洁。
(2)手卫生：医务人员应按照中华人民共和国卫生部行业标准《医务人员手卫生规范》配备洗手与手消毒设施，包括洗手池、清洁剂、干手用品、手消毒剂等。并按照《医务人员手卫生规范》第6条“洗手与手卫生消毒”要求，进行洗手或手消毒，必要时戴无菌手套。
(3)配备医疗用品：消毒型医用超声耦合剂、棉签、75％乙醇或碘伏皮肤消毒剂、探头无菌膜或无菌套(避孕套)、软纸巾。
(4)皮肤消毒：
接触完整皮肤进行超声检查时，无需进行皮肤消毒。
对有开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病患者进行超声检查时，应对患者的受检部位进行皮肤消毒。消毒方法可选用75％酒精棉球皮肤消毒2次，或使用碘伏消毒液原液皮肤消毒2次，作用至少2min，再进行超声检查。
2．经皮肤黏膜穿刺、活检、置管、注药等介入超声诊疗工作：
(1)诊疗环境的卫生标准：诊疗环境应达到II类环境一般手术室标准，并按照《手术部(室)医院感染控制规范》的要求进行管理。
(2)手卫生：医务人员应按照中华人民共和国，卫生部行业标准《医务人员手卫生规范》中第7条“外科手消毒”要求，进行洗手和手消毒。
(3)进行无菌操作时要求戴口罩、帽子，戴无菌手套，必要时穿无菌手术衣。
(4)医疗用品：手术中使用超声探头应达到灭菌要求，灭菌可采用过氧化氢低温等离子体或环氧乙烷气体灭菌方法，使用时探头表面应套无菌膜；手术中超声诊疗使用的一次性医疗物品不得重复使用。
(5)皮肤消毒范围、方法与铺巾：
范围：按要求对超声诊疗患者进行局部皮肤消毒，消毒范围是距穿刺点为中心开始，周边消毒区域应大于15cm以上；
方法：先用2.5—3％碘酊纱球涂擦手术区皮肤，待干后，再用75％酒精纱球涂擦两遍，脱净碘酊；也可使用碘伏消毒液原液局部擦拭2遍，作用至少2min。
铺巾：顺序为先铺无菌巾，再铺无菌手术单；铺巾顺序应以穿刺部位或手术切口为中心，遵循先下后上、先相对污染后相对清洁、先操作者远端后近端的原则。无菌单一旦铺好不可移动，必须移动时只能由内向外。
(6)超声探头的清洁、消毒与灭菌：诊疗中，根据不同诊疗方式及用途，对探头消毒方法及要求亦不同。超声机探头必须一人一用一消毒，消毒方式可采用消毒型医用超声耦合剂、消毒凝胶，或选用超声探头专用消毒剂进行探头消毒，超声检查后应及时清除探头上的血渍、体液及分泌物，经清洗、消毒后备用。
每天检查结束，应对超声探头等器具进行彻底清洁、消毒处理，干燥保存。
第三条、超声诊疗过程中产生的医疗废物应当按照《医疗废物管理条例》及有关法律、法规的要求进行处理。
第四条 超声诊疗区域和超声诊疗器械清洗、消毒区域应当分开，布局合理应符合诊疗工作和超声诊疗器械清洗、消毒工作的基本要求。 ·
第五条 超声探头与相关物品的污染监测：
1．超声机应至少每六个月监测一次，并做好监测记录。超声机合格标准参考值为：接触完整皮肤探头表面所带细菌菌落总数不得超过10cfu／cm2，接触黏膜探头表面所带细菌菌落总数不得超过5cfu／cm2，不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌。普通医用超声耦合剂细菌菌落总数应≤1000cfu／g，不得检出金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌、真菌。接触人体皮下、黏膜下组织的探头表面应无菌。
2．超声机探头消毒效果监测采用以下方法：
(1)采样方法：按《消毒技术规范(2002年版)》物体表面采样方法。
(2)采样时间：超声机探头消毒后、使用前，探头应干燥。
(3)常规采样部位：超声探头。
(4)监测方法：细菌菌落总数采用倾碟法进行活菌计数，金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌分离鉴定采用们肖毒技术规范(2002年版)》2．1．11．2．3、2．1．11．2．4的方法检验。真菌检验采用《消毒技术规范(2002年版)》2．1．9．1．7。
3．耦合剂细菌菌落总数、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌参照《消毒技术规范(2002年版)》2．1．11．2进行检验。耦合剂真菌检验采用《消毒技术规范(2002年版)》2．1．9．1．7。
下列术语和定义适用于本规范。
灭菌：是指用化学、物理方法达到杀灭一切微生物。
消毒：是指用化学、物理、生物的方法杀灭或消除环境中的致病微生物，达到无害化。
清洁：去除干扰灭活微生物作用的有机物、无机物和可见污染物的去污染过程。
手卫生：为医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。
洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。
卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。
速干手消毒剂：含有醇类和护肤成分的手消毒剂，包括水剂、凝胶和泡沫型。
医用超声耦合剂：在超声诊断和治疗操作中，充填或涂敷于皮肤—黏膜与探头(或治疗头)辐射面之间，用于透射声波的中介媒质。
消毒凝胶：溶胶或溶液中的胶体粒子或高分子在一定条件下互相连接，形成空间网状结构，结构空隙中充满了作为分散介质的液体，这样一种特殊的分散体系称作凝胶。具有消毒作用，并用于消毒的凝胶称为消毒凝胶。
（二）具体要求
第一条：超声探头
常规探头：经皮肤超声检查后，应先清洁超声探头，再使用消毒型医用超声耦合剂或消毒凝胶消毒探头。一般接触皮肤的探头必要时使用一次性保护性手套或专用探头套以防止交叉感染。疑肝炎、性病（外生殖器周围检查）等疾病，检查完除规范处置探头外保护套（膜）外，尚应在水龙头下（探头面向下，电缆接线在上，避免进水）以软绒沾肥皂水擦拭和冲洗多次。
直肠内探头、阴道内探头：应使用消毒型耦合剂，套安全套，操作者戴无菌手套；经食管、阴道、直肠检查后专用探头的清洁和消毒，应参照《内镜清洗消毒技术规范》执行。每日在使用结束后清洁保存。每次使用前必须先用消毒纸巾将整个探头全面擦拭消毒，再加套质量可靠的消毒隔离套，用后丢入专用污物桶中。在使用过程中如发生外套破裂、脱落，要立即用75％酒精消毒擦拭探头2遍，肥皂水轻擦3分钟及流水冲洗2分钟，吸干后，再加套使用。
食道内探头：在每次使用结束后先按上述“拭、擦、冲”过程处理。然后吸干水滴，2％戊二醛泡20分钟（消毒要求）或10小时（灭菌要求）。方可供下一患者使用。
血管内导管式探头、尿道内探头：严格按说明书要求操作使用。
开放性伤口、皮肤病或皮肤感染性疾病患者超声检查：操作者戴无菌手套，使用消毒型医用超声耦合剂或消毒凝胶消毒探头，检查完毕应对探头进行有效的清洁和消毒。
术中探头、腹腔镜内探头等介入性检查治疗：超声探头应在手术使用前进行灭菌处置。可采用过氧化氢低温等离子灭菌或环氧乙烷气体灭菌。探头表面用消毒型医用超声耦合剂消毒后，套无菌膜，其余与食道内探头消毒要求相同。
第二条：消毒型医用超声耦合剂或消毒凝胶的选择：
选用无刺激性、不致敏、无毒、不致癌、不影响皮肤色素、不腐蚀探头面材及保护层、不溶解塑料外壳及胶合剂、不发生色素渗入探头内部的耦合剂。耦合剂应为中性（PH＝7.0±0.5），不含金属离子或有机溶剂，加热至180℃不变质，不霉变及不生长细菌。在介入性超声操作过程中，使用专用的密封包装的消毒型耦合剂，亦可事先置入手术器械包高压蒸气消毒，或无菌甘油临时替代。
鉴于超声诊疗过程的特殊性，医疗机构选择的消毒凝胶或消毒型医用超声耦合剂应同时具备卫生部批准的消毒剂生产许可批件、省级卫生许可证和省级药品监管机构批准的二类及以上的医疗器械注册批件，批件应在有效期内。消毒剂必须标明有效成份及其含量；有效成分含量应符合卫生部对皮肤黏膜消毒剂限量值要求。
在超声诊疗过程中为保护操作者和被检查者安全，并且保护超声探头，防止超声探头被腐蚀；超声探头所使用的消毒剂、消毒型医用超声耦合剂(或消毒凝胶)必须符合化学、消毒学、医学超声原理；其标准必须提供由国家认定的法定检测机构出具的检验测试报告为依据。其声学指标应达到医药行业标准YY 0299—2008医用超声耦合剂的相关标准，生物相容性以及其他生物学特征应符合《消毒技术规范》对消毒剂的要求。所使用的醇类溶剂仅限于能生物相容和生物降解的醇类。超声探头消毒剂不推荐使用阳离子表面活性剂如苯扎氯铵、苯扎溴铵、醋酸氯已定、盐酸聚六亚甲基双胍、石碳酸，为不影响超声波的通透性，不推荐使用无机抗菌剂纳米银，和对人体有一定毒性的乙二醇等。禁止使用含有纤维素的消毒凝胶。
第三条：床单
已知为1、2类传染性疾病者，应加铺消毒床单或一次性纸床单，防止交叉感染。对极度衰弱、大小便失控、肠造瘘、膀胱造瘘、尿失禁、脓液性外漏或引流液渗漏、阴道流血的患者及婴幼儿检查时，应铺橡皮（或塑料）床单。
第四条：室内消毒
1．一般超声检查室：
（1）紫外线消毒 可在中午或下班后进行，每天1次。【注：最佳杀菌效果为：λ＝2540μm，（1.5w/m3）×1hr（最大有效距离：3m）。每半年检查一次紫外线消毒器具的性能。】
（2）擦拭与打扫：每天下班前进行。
（3）污染物、污染地面消毒：发现污染物应即予清除。可用0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭擦洗污染面。禁止使用乳酸、甲醛及过氧乙酸等腐蚀仪器的化学品。
（4）空气消毒：建议使用“空气净化机”。
2．介入性超声室：
（1）、（2）、（3）、（4）同上
（5）每周彻底清洁消毒1次。可使用2～3％苯酚、0.5％洗必泰或0.5％新洁而灭等。
十一、病人隐私保护及介入性超声术前告知制度
（一）超声科全体成员均需尊重病员的隐私权。
（二）超声检查室原则上应一室一检查床，检查床应有垂直帘、布遮蔽外界视线，并与非工作区相隔；特殊检查（如：经阴道、直肠等超声）必须一室一检查床。未达到上述标准的医院，应在1年内达标（有关超声检查室条件要求，可参阅第二章中检查场所设施要求）。
（三）凡进行女性乳腺检查或经阴道超声检查者，必须有2名工作人员同时在场，其中1位必须为女性；做经直肠检查者，必须有2名工作人员在场。
（四）做介入性超声检查前应做好必要的化验等检查，并填写“介入超声手术患者知情同意书”（附录三）（如果临床医师已与患者及家属沟通并签署有相关同意书，可以不填写“介入超声手术患者知情同意书”）
十二、留观及抢救
留观指患者接受介入性超声诊疗术后或作常规超声检查时病人体力极度衰弱、自述疼痛或不适、少量出血或不能即刻判断是否发生并发症而在检查后需短时间观察者；抢救是指进入超声室的病员（不论超声诊断或介入性超声）突发意外、出现严重威胁生命体征者。
（—）留观（留观时间为建议留观的最短时间）
1．抽液后
（1）抽大量胸水后 留观10～15min。无气急加重或血压降低者，可解除留观。
（2）抽心包积液后 留观20～30min。无胸闷、气急、心律失常或心率加速等心包压塞征者，可解除留观。
（3）抽大量腹水后 留观15～20min。无腹部再度膨胀、腹痛、血压降低者，可解除留观。
（4）抽盆腔积液、积脓后 留观15～20min。无腹痛或血尿者，可解除留观。
2．穿刺抽吸后：用细针穿刺抽吸，穿刺点<4点，穿刺顺利者，留观30min，测血压2次（15及30min）。在局部无明显疼痛，穿刺点无渗血、血肿、血压平稳后，可解除留观。穿刺点>4点或估计受穿脏器可能受到内部损伤，病员诉疼痛明显者，留观2h，待血压平稳后，解除留观并详细交待术后注意事项。
3．穿刺活检后：用18G或更粗活检针取材顺利者，留观2h以上，测血压3次（15′，30′及45′）。无局部及全身反应者，待血压平稳后解除留观。切取活检>4处，病员诉疼痛明显及全身反应者，建议留院观察12h以上，密切观察其生命体征。前列腺及浅表脏器切取活检无出血者，可适当放宽（一般至少留观1h）。
4．放置引流管后：置管固定后观察引流液。无新鲜出血及皮肤置管部无渗血者，可解除留观，在离院前应给患者 “术后注意事项告知书”（附录四）。内引流管（包括PTCD）放置者应留院观察或住院处理。在血压平稳，无重要生命体征紊乱者，方可出院。
（二）抢救
1．科室应有紧急情况抢救预案。
2．科室人员定期培训有关抢救知识。
3．一旦出现突发意外，立即电话通知急诊科或有关科室，并立即向医务处（科）或医院总值班报告。
4．应边抢救边等待临床医师赶到。
十三、岗位职责制度
（一）行政管理组
1．科主任岗位职责
（1）在院长的领导下，全面负责本科的医疗、教学、科研和行政管理工作。
（2）制定本科的工作计划并组织实施，按进度督促检查，按期总结汇报。
（3）树立良好的医德医风，不断提高医疗质量。
（4）领导和组织科内医务人员进行超声诊断、治疗、院内外会诊等工作，定期举行疑难及特殊病例的读图与已证实的疑难病例讨论会。
（5）负责安排本科各级人员业务学习和技术考核，提出晋升及奖惩意见。
（6）督促有关人员对设备的维护及保养工作，负责提出申购新设备的性能指标及验收工作。
（7）负责全科的质量控制，督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故。
（8）负责安排本科生的临床教学和研究生、进修人员与国家级继续教育学习班学员的培训工作。
（9）带领全科人员积极申报科研项目，开展课题研究，完成论文发表及人才梯队培养等其他工作。
（10）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导与本科有关的对口医疗机构的技术指导工作、帮助基层医务人员提高医疗技术水平。
（11）负责全科设备与财产的监督保管和安保工作。
2．副主任岗位职责
（1）在科主任的领导下，协助负责完成分管的有关医、教、研及管理工作。
（2）在科主任外出时，临时代替主任的职责。
3．医疗秘书岗位职责
（1）负责全科工作岗位的统一协调及安排。
（2）负责协调日常调度、院内会诊。
（3）汇总每月质控工作，安排全科业务学习。
（4）负责主治医师、住院医师、研究生、进修医师的工作安排与考核。
（5）安排并督促病例随访工作。
（6）统计每月医疗工作量及各项医疗质量指标。
4．教学、科研秘书岗位职责
（1）统一协调全科教学和科研工作的安排。
（2）安排本科生、进修生、研究生和其他教学任务。
（3）协助主任完成科研项目和重大课题的申报、检查及结题工作。
（4）按期完成对教学及科研工作的总结，编制报表，资料归档保管。
5．各部门组长岗位职责
（1）负责本组工作安排。
（2）督促日常工作的完成及考核。
（3）统计每月工作量，制作报表。
（4）巡视在岗情况、工作质量及服务态度。
（5）负责本组设备及财产保管。
（二）医师、技师与护士职责
1．主任医师职责：
（1）参加全科读图、核检和医、教、研咨询指导工作。
（2）参加本科生、进修生和研究生的教学与培养工作。
（3）积极申报科研项目、负责主持该项目的相关工作；参与本科其他项目的咨询与指导。
（4）根据科内安排参加院内外急、重、疑、难病例的处理与特殊疑难病例的讨论会诊。
（5）任硕士或博士生导师者，认真负责研究生课题相关的各项工作。
（6）指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基本功训练。并督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度和医疗操作规程。
（7）每年以第一作者名义公开发表论文1～2篇。
2．副主任医师职责：
（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。
（2）根据科内安排参加诊断、介入性超声或其他业务工作。
（3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。
（4）参加本科的专科门诊。
（5）按科内安排参加本科有关的科研项目和重大研究课题。
（6）每年以第一作者名义公开发表论文1篇。
3．主治医师职责：
（1）参加全科读图和核检、报告书写或复核工作。
（2）按科内安排，参加诊断、介入性超声及其他业务工作，并上机操作。
（3）参加本科生、进修生和研究生的教学工作。
（4）参加本科的值班、门诊、会诊、出诊工作。
（5）按科内安排参与本科相关的科研和重大课题的研究。
（6）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本科的医疗护理质量，严防差错事故。
（7）每2年以第一作者名义公开发表论文1篇。
4．住院医师职责：
（1）参加超声诊断第一线工作。检查前应认真阅读申请单，了解需检项目及临床提出的要求（不符合要求者，应与开单医师联系，退回、纠正申请单之错误）。
（2）遇到疑难病例，应及早向上级医师汇报。
（3）参加全科读图；完成科内安排的有关医疗工作（上机操作、书写报告等）。
（4）完成本科的示教工作。
（5）参与本科部分课题研究；每年录用论文或综述1篇，每2年公开发表论文1篇。
5．上机操作岗位职责：
（1）负责对病员检查的全过程；指导下级人员的仪器操作及病例分析。
（2）审阅申请单，规范操作方法及步骤。
（3）对特殊或疑难病例，咨询上级医师请示会诊。
6．书写报告岗位职责：
（1）认真参加读图并出具准确无误的超声检查报告单。
（2）完成每日各种检查报告，并送交审核签字。
7．复核、咨询岗位职责：
（1）参加读图讨论。
（2）按时复核每日有关诊断报告。
（3）指导下级医师上机操作及报告书写；负责解答下级医师疑问。
（4）出现特殊情况或疑难、危重病例，及时向副主任或主任汇报。
8．值班岗位职责：
（1）准时上、下班，中途不脱岗。
（2）完成值班期间一切工作，包括超声业务、与临床科室或院一级管理部门的联系。
（3）做好科室设备、财产的保管与安全使用。
（4）如遇重大疑难问题无法解决时，应及时请示上级咨询值班（或主任），请求指示解决。
（5）下班前做好交接班（书面）工作。
9．技师职责：
（1）技师应经培训及考核，取得合格证书。
（2）参加对患者的超声检查。
（3）根据质控规定按操作常规进行，不遗漏断面。
（4）认真描述受检脏器（部位）的形态、声像图特征及测量数据。
（5）仅允许出具客观描述性“检查报告”，签署姓名。
（6）如需“诊断性报告”，应经持有医师执业证书的本科室、本专业医师审核后签发。
（7）负责对设备的维护保养工作。
10．护士职责：
（1）具二年以上临床护理工作经验，具有护士执业资质。
（2）从事超声诊断及介入性超声的辅助工作，包括：静脉注射（如：超声造影）、腔内超声准备、宣传、维护秩序、安排侯诊、清洁消毒及与医院其他部门联系等工作。
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