一、前言
估计有 11% 晚期肝硬化和难治性腹水的患者会出现 HRS，这一情况传统被归因于慢性肝病患者中功能性肾衰竭，而肾组织学没有明显变化，并且肾小管功能很大程度上仍然保持。这是由于 HRS 患者的肾脏功能在肝移植后能恢复，并且它们也能被成功用作肾移植时的移植肾脏。然而，仅有很小一部分患者出现肾功能不全是与肝硬化时的 HRS 有关。
已认识到有两种类型的 HRS。1 型 HRS 发生在急性背景下，肾功能迅速降低，最初的肌酐水平在少于 2 周内翻倍至 >226umol/L（2.5 mg/dl）。如果未经治疗，1 型 HRS 与 2 周时 80% 的死亡率有关。2 型 HRS 是一个渐进的血清肌酐温和上升的过程，升至 >133umol/L（1.5 mg/dl）。2 型 HRS 具有中位 4-6 个月的生存时间。
HRS 的诊断需要依赖于血清肌酐水平。证据提示血清肌酐小幅度的增加虽然不足以诊断 HRS，但同样也与肝硬化患者较差的预后有关。由于通常使用比色速率法，易于干扰胆红素和其它一些化合物，因此通过测定血清肌酐可能会低估肾功能不全的严重程度。此外，肝硬化患者通常有肌肉萎缩，肝脏肌酐合成减少和肾小管肌酐分泌增加。因此，血清肌酐小幅度的增加可能较预期反映了肾功能更大程度的变化。
出于以上原因，已转向按照急性肾损伤网络（AKIN）时急性肾功能衰竭的标准重新定义 HRS。对于早期检测血清肌酐的小幅增加更敏感。已有数项研究在肝硬化人群中使用了 AKIN 标准，但对于是 AKIN 标准还是经典的 HRS 标准，谁能最佳预测伴急性肾功能不全的肝硬化患者的预后还没有达成共识。
虽然 HRS 的经典诊断标准现在纳入了继发于感染（但非脓毒症性休克）的 HRS 患者，但是与感染有关的肾功能不全或 HRS 可能与经典的 HRS（与感染无关的 HRS）有显著不同。
最近 Barreto 等人的一项研究描述了诊断为感染相关的 HRS 患者的预后，结果显示大约 2/3 患者使用特利加压素和白蛋白的标准 HRS 治疗后病情不可逆，提示该病潜在不同的病理生理机制。此外，感染相关的肾功能不全患者较经典 HRS 患者尿液中肾小管损伤的生物标志物水平高。因此有理由相信经典 HRS 患者与感染相关肾功能不全患者具有不同的病理生理致病机制。
二、关于HRS的传统观点
1970 年，Epstein 等人在肾衰竭的肝硬化患者中使用肾脏血管造影证实，主要的病理生理特点是显著的肾血管收缩。推测是发生在 HRS 中的肾循环的血管收缩，是与门静脉高压有关的血流动力学失调的结果。在这一背景下，在内脏血管床面的切应力增加导致一氧化氮和其它潜在的血管扩张剂过量产生，因此导致内脏血管舒张。
这一过程的结果便是有效动脉容量减少，通过肾素 - 血管紧张素 - 醛固酮系统激活导致严重的肾脏血管收缩，导致肾脏低灌注。肝硬化失代偿期患者受损的心功能导致进一步的动脉充盈不足，降低平均动脉压，进一步损伤肾脏血流和肾功能。此外，通过一个肝肾反射弧激活的交感神经系统同样有助于 HRS 的病理生理过程。HRS 患者肾脏血流的自身调节功能紊乱。
在HRS的病理生理过程中上述因素是强大的，因为通过使用内脏血管收缩剂和白蛋白改善肾功能后 HRS 患者平均动脉压增加。此外，最近的一项试点性研究显示与没有腹水的患者相比，利尿剂难治性腹水的患者出现 HRS 的风险最高，具有较低的肾血浆流量和较高的右主肾弓状动脉阻力指数。但是，该研究只纳入了 10 例患者，因此不足以得出仍何有统计学意义的结论。
虽然总结了上述证据，在高达 40% 的患者中，使用内脏血管收缩剂和扩容的方法恢复与 HRS 有关的循环功能障碍的尝试并不能逆转综合征。因此，很可能其它病理生理机制在肝硬化的肾功能不全的致病机制中起到作用。
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轻盈编辑：Bruce Gump
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