本文来源：费秀文，郑嘉堂，孔玉侠，等.老年骨质疏松症的全科诊疗思路［J］.中国全科医学， 2019， 22（18）： 2262-2266
女性，62岁。主因'腰背痛3年'于是到医院全科医学科就诊。3年来，患者无明显诱因间断出现腰背痛，疼痛性质为酸痛，活动时间长或提重物时加重。
查体：轻度驼背，腰椎活动度正常，腰部压痛（-）。进一步询问，喜饮浓茶，不饮咖啡，因日光过敏性皮炎基本不晒太阳，奶制品近2年开始摄入，约250ml/d，素食，口味清淡，每日快走约30min。无烟酒等嗜好。既往体检无高血压、糖尿病、冠心病、肾病、消化道疾病、自身免疫性疾病等慢性病病史。无激素服用史。既往月经规律，色量正常，孕1产1，50岁绝经，无避孕药服用史。
实验室检查完善结果：血生化指标，丙氨酸氨基转移酶（ALT）：13U/L（参考范围9~50U/L），天冬氨酸氨基转移酶（AST）17U/L（参考范围15~40U/L），碱性磷酸酶（ALP）74U/L（45~125U/L），血肌酐（Scr）78.87μmol/L（参考范围44~133μmol/L），估算肾小球滤过率（eGFR）68.99ml·min-1·1.73（m2）-1；血钙2.41mmol/L（参考范围2.11~2.52mmol/L），血磷1.01mmol/L（参考范围0.85~1.51mmol/L），超敏C反应蛋白1.63mg/L（参考范围0~3.00mg/L），红细胞沉降率：12mm/1h（参考范围0~20mm/1h）；24h尿钙6.5mmol/24h（参考范围2.5~7.5mmol/L），24h尿磷18.9mmol/24h（参考范围9.7~42.0mmol/L）；25羟维生素D30.86nmol/L（足量：75~250nmol/L，不足：25~74nmol/L，缺乏：<25nmol/L，潜在毒性：>250nmol/L）。
A(Assessment)：
初步诊断：骨质疏松症
鉴别诊断：
因骨密度主要用于评价骨的矿物盐含量，在其他一些骨骼疾病亦会导致骨密度低下，如骨软化症，因该患者有日光过敏性皮炎史基本不晒太阳，减少了皮肤维生素D的合成，可降低骨密度，应除外本病。追问患者病史，患者无多饮、多食、口渴、心悸、易怒、大汗、消瘦等表现，无血尿、泡沫尿、无尿、少尿等表现，查体未见满月脸、水牛背、皮肤紫纹表现。
确诊：
患者维生素D降低，但血钙、磷在参考范围内，暂不支持骨软化症，亦不考虑甲状旁腺亢进所致继发性骨质疏松。
患者无心悸、易怒、大汗、消瘦等甲状腺功能亢进表现，亦无满月脸、水牛背、皮肤紫纹等库欣综合征表现，患者查Scr、eGFR、红细胞沉降率、超敏C反应蛋白均在参考范围内，暂不考虑慢性肾脏病、结缔组织病等可能，可除外继发性骨质疏松症。综上，考虑患者原发性骨质疏松症诊断明确。
生活方式调整
包括锻炼、戒烟、跌倒预防和避免大量饮酒。（a）均衡膳食：多摄入富含钙、低盐和适量蛋白质的均衡膳食，推荐每日蛋白质摄入量为0.8～1.0g/kg，并每天摄入牛奶300ml或相当量的奶制品。（b）充足日照：建议11:00-15:00尽可能多地暴露皮肤于阳光下15～30min，2次/周，以促进体内维生素D的合成。（c）适当的锻炼：存在骨质疏松症(或正在试图预防骨质疏松症)的女性应该每周适当锻炼3次，每次至少30min。
药物治疗
予患者补充充足的钙和维生素D。50岁及以上人群推荐的每日钙摄入量为1000～1200mg。此外，尽可能通过饮食摄入充足的钙，饮食中钙摄入不足时可给予钙剂补充。维生素D用于骨质疏松症防治时，剂量为800～1200U/d。对于重度骨质疏松症患者，推荐重组甲状旁腺激素-特立帕肽治疗，但存在治疗花费较高、需皮下给药和长期安全性的顾虑，故社区中应用较少。
骨质疏松症为社区常见病和多发病，但临床表现缺乏特异性，致残、致死率高，给国家造成巨大的经济负担和社会负担。在社区老年人中反复出现腰背痛需考虑骨质疏松症的可能，早发现、早诊断、早治疗，以减少骨质疏松症骨折致残的风险。全科医师是居民健康的守门人，是疾病诊治的第一道关口，其能为患者建立健康档案，将骨质疏松症写入档案中，并将每次就诊的时间、内容、检查、治疗记录在内，方便下次随诊时及时查阅，并及时调整治疗方案，为患者提供个体化、综合性服务，体现全人照顾的思想，更好地发挥基层医疗在卫生保健中的作用。
联系客服
