病历简介
主诉
患者，男，44岁，保安。因发现血糖增高4h就诊。患者4h前于单位自测快速空腹血糖，发现明显增高（具体数值记不清楚），自诉4个月内体质量下降5kg，无多饮、多食、多尿。患者无情绪亢奋、心慌、乏力，无恶心、呕吐、食欲下降，无腹痛、腹泻，无发热。
既往史:
体健。否认高血压、心脏病、脑血管病及甲状腺疾病史。否认肝炎、结核等传染病病史。否认创伤、手术史。否认输血史。否认药物过敏史。
个人史：
吸烟20年，15~20支/d；偶尔饮白酒，1~2次/月，2~3两/次；主食0.4~0.5kg/d；不运动；与爱人关系亲密；心情愉快，无社会负担及心理负担。
家族史：
患者父亲、姑姑有2型糖尿病病史多年，用药及血糖控制情况不详。
体格检查体温（T）：36.5℃，脉搏（P）：80次/min，呼吸（R）：16次/min，血压（BP）：120/70mmHg；身高：175cm，体质量：80kg，体质指数（BMI）：26.1kg/m2，腰围88cm。
意识清楚，营养中等，精神好。皮肤黏膜颜色正常。甲状腺未触及肿大。双侧颈动脉听诊未闻及收缩期血管杂音。双肺呼吸音清晰，双下肢无水肿。
临床诊断：2型糖尿病
（1）建议转诊至综合性医院内分泌科治疗糖尿病酮症，同时完善胰岛素、C肽水平测定及糖尿病相关自身抗体测定，明确糖尿病分型，患者拒绝。
（2）大量饮水，2000~3000ml/d，监测尿酮体、血糖及患者一般情况，2d后复诊，患者同意。建议立即启动胰岛素治疗，患者拒绝。
（3）指导糖尿病专病护士评估患者生活方式并制定干预计划：
①戒烟
②糖尿病营养处方
③运动处方：有氧运动与抗阻训练相结合
（4）选择中等强度他汀类药物治疗，4周后复查血脂、肝功能、肌酶。
（5）大量饮水结合饮食控制4d后，酮体（-），随机快速血糖16.5mmol/L，启动口服药物治疗，盐酸二甲双胍片0.5g/次、3次/d（饭后服用），联合阿卡波糖片50mg/次、3次/d（餐时服用）。
（6）随访。
Q：到社区卫生服务机构首诊的血糖升高的患者是否一定需要转诊？哪些患者需要进一步转诊到综合性医院？
A：发现血糖升高，来社区首诊的患者大致可以分为两类：
（1）未出现急慢性并发症或临床合并疾病，有或没有'三多一少'的临床表现；
（2）同时合并急慢性并发症或多种临床疾病。
后者应该及时转诊，防止病情加重。
Q ：首次就诊的血糖升高的患者，问诊、体格检查及实验室检查中应注意的事项？
A：（1）问诊要关注以下几方面：①是否有'三多一少'表现；②既往是否发现血糖增高；③目前是否已出现糖尿病慢性并发症；④既往是否有甲状腺疾病史。
（2）体格检查：除一般心肺腹查体，首次就诊，还应包括甲状腺、颈动脉和锁骨下动脉听诊，腹部血管杂音、糖尿病周围神经检查及足部检查。
Q ：患者要求首先口服降糖药物治疗，如何规范选择药物，应注意哪些问题？
A ：糖尿病酮症未纠正时应首选胰岛素治疗。本例患者首诊时合并酮症，建议患者立即启动胰岛素治疗，患者拒绝，予饮食控制及大量饮水后尿常规检测酮体转阴，启动口服药物治疗。
Q ：首次就诊的血糖升高的患者，合并高脂血症，调脂药应如何选择？
A：（1）治疗基础首先应是建立健康生活方式包括戒烟、控制体质量、限制食盐和酒精摄入、坚持有氧运动、保持乐观豁达的生活态度等；
（2）经过积极生活方式干预，LDL-C仍不达标，临床首选中等强度他汀类药物作为起始治疗；
（3）治疗前应对患者血脂异常进行分层，根据风险分层进行调脂治疗；
（4）当TG≥5.7mmol/L时首选贝特类药物治疗，以减少胰腺炎的风险；
（5）2型糖尿病患者每年至少化验1次血脂（包括TCHO、TG、LDL-C、HDL-C）；
（6）他汀类药物本身可引起肝功能受损；
（7）不推荐2型糖尿病合并血脂异常的患者应用烟酸。
Q：该患者长期慢性病管理中需要重点监测、干预的内容包括哪些？
A：首先建立健康档案，开展家庭医生签约服务，纳入长期慢性病管理中。需要重点干预的内容包括：
（1）生活方式干预
（2）规范化药物治
（3）强调早期、个体化、综合、连续地对患者进行管理
（4）以家庭为单位，对患者家庭成员进行干预
2型糖尿病可以引起包括心、脑、肾及外周动脉的大血管病变，糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变的微血管病变，糖尿病神经病变，糖尿病足等多系统损害。全科医生作为社区居民健康的'守门人'，需要对患者进行长期、连续的管理，更需要坚持深入地学习相关指南，规范诊治，加强监测，提高患者血糖控制率，预防相关并发症，改善患者生活质量。
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