6月1日起，山东省城市公立医院改革将“放大招”：从零时起正式取消药品加成、降低检查费用的同时，医院也将执行新的医疗服务价格标准，体现医务人员的劳动技术价值。
记者通过多渠道了解到，目前驻济省部属医院均接到了新的医疗服务价格调整文件。
【公立医院改革·费用调整】
门诊费用：副高由7元调整至18元普通号也由3元提到6元
6月1日起，省属三甲公立医院将执行新的医疗服务价格标准。29日，记者从多渠道核实了解到，近几天多家医院已陆续接到价格调整文件。有医生透露，自6月1日零时起，山东省属公立医院正高专家就诊挂号费由原先9元调整至25元、副高由原来的7元调整至18元、普通由原来的3元提到6元，知名专家挂号费分300元、200元、100元三类。
服务价格上调的同时，CT等大型设备费用则会下降不同的比例。
在调整的费用中，知名专家号费用前期已经确定医院自主定价，记者采访多家医院了解到，一些医院对于知名专家号上涨还在采取观望，看看其他医院的具体定价情况。还有的表示，因为普通专家号此次也要上涨，所以先做好普通专家号上涨的准备，知名专家号费用的确定先缓缓。而省口腔医院有人士透露，医院已经按照此次文件中规定的三类标准拟上涨知名专家号，不过影响范围不大：有一名知名专家号由原来的21元上涨至200元、两名知名专家号上涨至100元，并没有设立300元的标准。此前，省胸科医院已将其知名专家号上涨至100元、省眼科医院上涨至180元。
相对于知名专家，普通专家号则离市民更近些，以后到门诊看病挂号要多花钱了。门诊诊疗挂号费此次可能上涨一倍多。而在省中医，由于中医有3元的中医辨证施治费，所以正高、副高和普通号的费用可能分别上涨至28元、21元和9元。
住院费用：护理费用上涨4倍 诊疗费、手术费或也要上涨
除门诊看病服务费调整，今后患者住院也会遇到提升的医疗费，比如护理费。按之前护理费标准，一级、二级、三级护理日收费分别为9元、6元、3元，此次护理费上涨4倍，分别为45元、30元、15元。记者了解到，此前在县级公立医院改革中，县级公立医院的护理费Ⅰ级护理已由9元/日调整为25元/日、Ⅱ级护理从6元/日调整为19元/日、Ⅲ级护理从3元/日调整为13元/日。而在外地，早在几年前，江苏的护理费已提升至30元、60元、90元。
虽然还没释放出信号，但根据此前县级公立医院改革的经验，除了护理费，住院诊疗费、手术费也将涨价。
通过梳理发现，此次降价的为药价、大型设备检查费、检验费等，而涨价的则是手术费、护理费、诊疗费等体现人工价值的费用。有医生认为，提高人工费除可以补偿医院收入外，更重要的是体现了医院由之前的“卖药”变为“卖服务”，是医生自身价值的回归。比如之前护士料理病人洗脚、大小便、剪指甲等都是免费的，这无疑使医院的护理成本与价格形成倒挂。
【公立医院改革·问题解答】
关于医保报销：
知名专家号费用不纳入医保
医保具体咋报还没接到通知
问题：城镇医保病人到医院看病，一些药费、检查费、专家诊疗费可以用医保支付，住院后有起付线和报销比例。无论在门诊看病还是住院，医疗费上涨后多出的费用，医保是否也应该相应调整下报销比例、续费金额等，不增加患者就诊负担?
记者调查：记者采访医院多位人士了解到，除了知名专家号上涨后的费用已明确不纳入医保外，此次公立医院其他价格调整后，医保怎么变还没有接到具体政策。
但记者调查发现，以此前山东的县级公立医院改革为例，全省186家县级公立医院启动综合改革工作后，调整增加的医疗服务收费，按规定纳入医保支付范围，患者就医负担在下降。 在此前下发的文件中也规定， 医保支付政策要与价格调整政策相互衔接， 配套联动。 因实行药品零差率和降低大型设备检查价格而调整的医疗服务项目价格，按规定纳入医保支付范围。
根据此前国家公布的原则，总体上个人卫生支出占卫生总费用的比例要降到30%以下，力争到2017年试点医院药占比总体降到30%左右，百元医疗收入中消耗的卫生材料降到20元以下。
关于政府补偿：
期待政府的补偿能及时到位
绩效考核体系考虑医生价值
问题：一家市级医院人士坦言，该院药品收入占全院收入的40%，而有的医院则达到60%。如果只是单纯取消15%的药品加成，政府补偿措施如果不到位，最后不但对降低患者整体医疗花费无益，也会伤害医院。
记者调查：据了解，2009年，在社区等基层医疗机构，药品加成被取消。2013年，部分县级公立医院开始试点取消药品加成。2016年，15%的药品进入市属、省属公立医院的“门槛费”被踢破。不过，不同于基层和县级公立医院，市级省级公立医院药品收入相对占比更大，取消药品加成对医院的影响可想而知。
对补偿的担忧已在不少医院初现端倪。据了解，在取消药品加成后，各级政府将负责补偿10%医院减少的收入。不过有医院负责人表示，除省属医院，还有一些国家委属驻济医院，补贴如果拨付不及时，会给这些医院带来更大压力。还有医院负责人表示，该医院一直偏重内科，外科力量不足。药价下降、手术费上升，就意味着如果医院手术量不提上来的话，医院就会面临收支不平衡。
还有医生表示，伴随着医疗价格调整，医院内部的绩效考核体系也要相应改变，否则会削弱医生的积极性。
【公立医院改革·市民疑惑】
价格一降一涨情况下能否整体降低就医负担
有市民吐槽，药费、检查费降了，但护理费、诊疗费涨了，这是否等于两相抵消?价格一降一涨的情况下，能否整体降低患者负担?还有市民表示，诊疗费上涨后，希望医院诊疗护理质量也能提上来。
有市民表示，现在医院都用医卡通，造成即便之前医院药品比药店贵15%，患者也没法到药店买药。取消加成后，患者就可放心在医院买药了。（以上据济南时报）
省属公里医院药费解读：
降15%，但手术费却收得多
自6月1日起,去医院将能拿到进价药了,大型检查收费也将下降两成。取消15%的药品加成后,患者陈立刚(化名)光拿西药就能少花9000元。作为我省城市公立医院改革的重头戏,体现医务人员劳务价值的诊疗费、护理费和手术费也将相应上涨,以便引导医疗机构由以药养医向以技养医方向发展。
拿药会更便宜吗?
有的患者药钱省近万元
“自6月1日零时,医院开始执行药品零差价。”从28日起,朋友圈里就被这条消息刷了屏,记者调查了解到,省城不少医院已收到由省发改委、省物价局、省卫计委等多个部门联合下发的《关于做好省属公立医院综合改革启动有关工作的通知》(鲁卫体改字【2016】4号)(以下简称通知),称自6月1日零时起,驻济省属公立医院取消药品加成(中药饮片除外),实行药品零差率销售。驻济国家委属医院、省医学科学院所属医院同步执行药品零差率政策。驻济军队、省属各行业、国有企业医院可参照执行。驻济以外省属公立医院随所在设区的市启动改革,执行当地价格政策。济南市及所辖区公立医院同步启动改革,由济南市另行部署。
29日上午,省城某大型三甲医院的门诊楼和住院楼的大厅里,已经摆放了多处公示牌,写着“自六月一日零时起,本院取消药品加成,实行药品零差率销售”。不过,几名正在候诊的患者,多数没有特别在意公示的内容,也弄不清楚什么叫“取消药品加成”。
“以前医院将药品采购回来,卖给患者普遍要加价15%左右。取消药品加成,就是统一按照采购价对外销售。”省城一家大型三甲综合医院的相关负责人王加铭(化名)解释,这样一来,患者在用药环节能节省不少费用。
除了取消药品加成,大型检查例如CT、核磁共振等价格也会大幅下调,降价幅度约为20%,陈立刚以后再做同样的检查,放射检查费用就减少200元左右。这对于只做身体某一个部位的加强CT就要上千元的患者来说,确实能享受较大的优惠。“像胃癌患者,做CT时不仅要检查胃部,同时还要检查肝、肺等,以确定肿瘤是否转移,这样下来就要2000多元,调价后将能省400元左右。”王加铭说。
病人负担会减轻吗?
患者类型不同负担变化也不同
对于此次公立医院医疗改革,业内人士提出,取消药品加成不仅可以抑制医生开大处方的冲动,同时,提高诊察费等医疗服务价格可以起到分流患者的作用,进一步促进分级诊疗的推进。“简单的病没必要挤大医院,社区医疗机构和小医院完全可以解决,让大型医院和专家都集中精力应对疑难杂症和重大疾病。”山东省卫计委相关负责人说。
“尽管药品、检查和医疗服务价格有升有降,总体上患者的医疗费用负担肯定有所下降。”王加铭说,不过具体到不同类型的患者可能影响不同。业内人士介绍,如果病人主要是通过吃药来治疗的,负担将减轻不少；如果治疗、手术项目居多,负担会加重。
不过,在通知中,普通门诊诊察费和专家门诊诊察费已经确定列入了医保支付范围,而在以前这部分都是个人负担。“具体医保支付多少还没有详细规定,因此对患者的影响也不确定。”王加铭说。
对此,山东大学公共卫生学院教授徐凌忠建议,对病程较长、住院费用较高、个人负担可能增加的特殊病种,要提高政策范围内住院费用支付比例或项目定额标准,保证患者个人负担不增加。
对医院有啥影响?
医疗服务提价后医院仍亏空数千万
根据我省公立医院的改革思路,要在患者负担不增加的前提下,合理调整医疗服务价格,引导医疗机构由以药养医向以技养医方向发展。其中,取消药品加成减少收入的80%部分,要通过提高医疗服务价格予以补偿。另外两成,要靠政府补偿不低于10%,其余通过医院加强核算、节约成本解决。
通知中列明了驻济省(部)属公立医疗机构部分医疗服务项目价格表,其中,不再设置挂号费,普通门诊诊察费提高到6元,副主任医师为18元,主任医师为25元,知名专家则由医院自主定价；手术项目可在基准价格基础上上浮10%；护理费价格比原来上涨5倍,一级到三级分别上涨为每天45元、30元、15元。
王加铭所在的医院以通知中的新价格为基础,将2014、2015年医院所有门诊和住院患者的花费明细重新计算,发现尽管有价格上调的部分,弥补取消药品加成、降低检查费用造成的亏空,仍然约有5000万元。这并不是极端个例,不少医院甚至亏空更多。
“医院的收入主要分为三块,药品加成、治疗费和耗材。其中,大部分医院药品加成都要达到40%左右,有些医院甚至更高。”王加铭直言,取消药品加成后医院收入将大减,以每年收入20亿元水平的省级医院为例,光药品收入就为八九亿元,取消药品加成后,这一部分起码减少一亿多,有的甚至超过两亿。
其实,尽管国家规定医院对药品加成不得超过15%,但实际各医院的药品加成远远超出此数。山东省卫计委相关负责人就在调研中发现,不少医院的药品加成能达到30%-40%,有的甚至能达到50%。
同时,尽管医院可以自主制定知名专家诊察费,但目前除了省胸科医院和省眼科医院率先上调外,不少综合医院仍未调价。王加铭说:“目前医院已经列出知名专家名单并且报批,但综合医院不像专科医院,因为调价影响较大,谁也不想做先明确提价的出头鸟,大部分还在观望。”
咋防止药价虚高?
政府须把好采购关，挤压中间环节水分
不少患者也担心,医院会不会通过多开药将损失转嫁到患者身上。“以前药品有加成的时候,医生迫于收入压力,坐诊时会考虑多开药,开贵药,增加医院收入。现在药品零加成,对医院来讲,开再多的药医院的利润都不会增加,只是增加医院药房的工作量而已。”王加铭说道,而且由于目前医保几乎已经实现了居民全覆盖,医保方面也会限制过大处方。
另外,有业内人士表示,药品进入医院历经出厂、批发、零售等多个环节,医院药价加成15%只是医药流通领域最末端一环。如果招标中标程度不够公开和透明,可能会引起药品公司对政府相关部门进行公关,一旦公关成功,药品中标价格虚高,药品公司再对医院医生公关,导致医生多开药,依然无法从根本上避免大处方、患者用药负担重的问题。
对此,专家指出,政府必须在源头上做到以患者利益为重,加快药品耗材流通环节改革,挤压中间环节的水分。此外,医院自身、卫计委等相关部门,应加大对大处方及不合理用药行为的检查力度,定期对医生处方进行抽检,加强对医药改革价格的专项检查。
咋防医院过度检查?
畅通政府补偿机制，遏制医院想歪招
值得一提的是,虽然CT、核磁共振等大型设备检查检验价格降低幅度较大,一些普通的检查项目则没有较大的改变,依然存在“以检查养医”的空间。“较低的医疗服务价格与医院自负盈亏的运行机制不配套,医院只能通过多开检查单来弥补医疗服务收入的不足,因此只有建立畅通的政府补偿机制,才能遏制医院想‘歪招’。”山东大学公共卫生学院教授徐凌忠说道。
要防止从“以药养医”走向“以检养医”,在管理层面需要制定检查阳性率指标,只有不断提高检查有效率,才能减少患者花在检查上的冤枉钱。同时,要进一步推进医疗检查结果在不同医院之间互认,尽量减少重复性检查。
同时徐凌忠建议,要全面落实临床路径制度,也即针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序,实行规范化治疗。这样,患者对哪些检查是需要的,也有一定判断,能防止医院出现“大检查”等问题。为此,山东省也要求进一步扩大按病种定价范围,建立按项目、病种、人头、服务单元等多种方式相互补充的医疗服务价格体系。2016年按病种收费的数量不少于50个,到2020年不少于200个。
药价下来后
手术却多了
广东省县级公立医院取消药品加成试点改革之初,试点医院普遍面临政策性亏损。广州从化区中心医院每年药品支出约3亿元,按15%提成,利润达4500万,改革后每年损失六七百万。相比综合类医院,药占比较高的中医院的日子更不好过。增城区中医院是一家二级甲等医院,药占比近50%。“中医院用药多,手术少,住院量少,很难通过提高医疗服务价格来补偿。对我们来讲,门诊量越多,亏损越大。”增城区中医院副院长刘伟栋说,医院自试点以来医疗总收入呈逐年下降趋势,每年减少收入约1000万元,加上政府补助260多万元,年亏损达700多万元。
药房正在成为医院的“负资产”。从化中心医院院长邹小明说,整个药房有60多名员工,每名员工每年在工资、绩效、五险一金等方面至少支出10万元,每年药房人员的支出就高达600多万元。一些试点医院负责人直言,以前是“以药养医”,现在变成了“以医养药”,从一个极端走向另一个极端。
堤内损失堤外补。为了弥补药品零加成带来的亏损,试点医院的住院手术量明显呈上涨趋势。记者在一家县级市试点医院的财务报表上看到,该院自2013年9月至2014年8月,住院手术增长9.94%；2014年9月至2015年8月,住院手术次数增长23.58%,人均住院费用的涨幅达到5%。刘连声说:“患者住院医疗费用支出增长明显,已成为当前改革试点遇到的主要问题。”
一些科室主任向记者证实,药品零加成实施后,对科室收入影响比较大,但医院里下达给各个科室的收入指标并没有变。“管理层要求科室的收入指标以每年20%速度增长,那就只能多争取住院病人。”一位不愿具名的科室主任说。（据齐鲁晚报）
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