图文来源：孙锋医生
文中观点代表原作者个人
尽管恢复性结直肠切除术和低位 / 超低位直肠癌保肛术的出现，明显减少了永久性回肠造口和结肠造口的临床需求，不过腹部造口在结直肠肛门恶性及良性疾病的治疗中仍然发挥着重要作用。
任何类型的腹部造口都可能发生造口脱垂，有些脱出的造口不一定需要通过手术治疗，今天，锋哥就给大家推荐一种应用奶嘴还纳造口脱垂的简易方法。
患者，女性，58 岁，因诊断低位直肠癌伴完全性肠梗阻入院。
患者入院后行腹腔镜探查术 + 末端回肠造口术。术后 19 天，自诉回肠造口处有肠管样肿物脱出。
专科查体：患者腹部平软，无明显膨隆，全腹无压痛及反跳痛；末端回肠造口处，可见造口肛侧肠管脱垂，脱出肠管长度约 10 cm，脱出肠管充血水肿明显，局部颜色较为紫暗。
临床诊断：回肠造口脱垂。如下图（1）。
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图（1）：脱垂的末端回肠造口
在思考如何纠正该患者脱垂的造口之前，我们有必要厘清相关的一些专业背景知识：比如，腹部造口脱垂的流行病学规律；腹部造口脱垂的形成原因；腹部造口脱垂的临床表现及诊断。
最后，我们再通过图片 + 文字的方式，讲解一下奶嘴回纳造口脱垂的详细方法。
与造口旁疝相比，造口脱垂的总的发生率是比较低的，大约 2% 左右。
其中造口的类型不同，造口脱垂的发生率也是不同的：回肠造口发生脱垂的几率是 3%，结肠造口发生脱垂的几率是 2%。
在所有的腹部造口中，横结肠襻式造口是最容易发生脱垂的造口类型，而且常常发生在远端去功能化的肠管，而不是近端肠管。
图（2）：横结肠襻式造口示意图
原因造口脱垂发生的原因尚不是非常的清楚，可能与病人自身方面的因素和外科技术操作两方面的原因有关：
① 患者自身方面的因素：
肥胖病人出现造口并发症的机会较高的，除了造口脱垂之外，造口旁疝及造口回缩也是较容易出现的。
此外，各种引起腹内压增高的因素均有可能诱发造口脱垂的发生，如妊娠、慢性咳嗽、前列腺增生等。
② 手术技巧方面的因素：
a. 包括造口位置不当（如：位于腹直肌外侧），肠管外置过多及腹腔内肠管（特别是结肠）冗长且未做切除等。
b. 腹壁造口的口径过大。
正常情况下，比较适当的造口直径应恰容两指，大于此口径时即易诱发脱垂的发生。在对大肠梗阻病人进行结肠造口时，应明确此时的结肠已因梗阻明显扩、进行结肠外置时腹壁造口的口径往往较大。
转流术后，肠壁水肿及扩张可迅速消退、肠管口径恢复正常，此时，腹壁造口即相对过大，极易诱发脱垂。
c. 此外，结肠系膜与造口的腹膜层固定不好也可能是造口脱垂的诱因之一。
腹部造口脱垂的临床表现是比较明确和便于患者描述的，患者通常表现为：造口处肠管脱出、肠梗阻（严重者可以表现为绞窄性肠梗阻）、甚至肠坏死。
造口脱垂可以分为固定性脱垂和滑动性脱垂。固定性脱垂是指的永久性外翻的造口肠段大于预期的长度，是造口手术时、外翻过多的肠管导致的。滑动性脱垂是指较长的肠管（回肠或结肠）间歇性凸出造口之外，尤其是当腹压增高时更加明显。
在进行专科查体时，将未失活的肠管进行复位操作后，医生可以通过指检方式探查造口周边，以确认是否存在造口旁疝，有研究表明发生造口脱垂的患者当中，合并造口旁疝的概率是比较高的，大约为 50%。
不论患者出现的是小肠造口脱垂，还是结肠造口脱垂，一旦怀疑患者造口处有肠管脱出情况，我们都应该认真观察和判断造口脱垂的程度，并确定采用何种方法进行处理。
针对腹部造口脱垂的总的治疗原则是：
患者诊断明确、非手术治疗无效，并且全身状态良好，可以考虑手术。
尤其是针对严重造口脱垂嵌顿、坏死等严重情况的患者，应考虑手术干预的可能性和紧迫性。
今天，锋哥介绍的这种方法比较适合临时解决造口的脱垂；或者患者的全身状态比较差，不太适合手术治疗的患者——奶嘴回纳造口脱垂法。具体方法如下：
嘱患者平卧，放松腹部肌肉，应用食糖洒在肠管上以促进肠管水肿的消退，在外文文献中，早已有用此方法进行肠管复位的文献了，如下图（3）所示，主要是运用了糖可以促进水肿组织中液体的渗透转移的原理。
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图（3）：糖可以减轻回肠造口脱垂状态
图源：参考文献 [1] 截图
我们来观察一下用白糖外敷后，脱垂造口肠管水肿明显消退，然后，医生通过手法将脱垂的末回肠造口复位后的情况：
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图（4）：糖可以减轻回肠造口水肿状态
针对本例襻式回肠造口远端肠管脱垂患者，我们将奶嘴固定在造口底盘的底环上，将奶嘴塞住远端开口处，以防肠造口再脱出，示意图如下图（5）和图（6）。
图（5）：奶嘴回纳脱垂肠管示意图（侧面观）
图（6）：奶嘴回纳脱垂肠管示意图（上面观）
具体方法如下：首先将奶嘴前端剪掉，使用生理盐水清洗造口周围皮肤，在潮红、破损的皮肤上撒上造口粉，在造口周围涂上防漏膏。
注意：一定要选择底盘稍大、柔软的优质造口用具，这样不仅可以减少造口周围的皮肤炎，改善皮肤的过敏红肿状态，还可以有效减少对脱垂肠管的摩擦。
我们根据造口大小裁剪底盘，底盘中心孔要稍大于造口直径。将造口底盘平整贴于皮肤，将已经剪掉前端的奶嘴在应用石蜡油充分润滑的基础上，轻轻插入脱垂的造口内，如下图（7）所示；在奶嘴边缘取 3 点或者 4 点的方位，使用丝线将奶嘴分别固定于造口底盘的两个腰带扣耳上，如下图（8）所示。
图（7）：将奶嘴置入脱垂造口内
图（8）：使用丝线将奶嘴固定于造口底盘两侧
我们最后再来观察一下该患者应用「奶嘴造口脱出固定法」之后的造口情况，如下图（9）所示。
目前，患者造口脱垂已经完全纠正，造口处肠管红润，近端肠管肠内容物排出通畅，无其他不适症状。
近期患者正在接受新辅助治疗，期待肿瘤退缩后，未来再行腹腔镜下根治性切除术 + 末端回肠造口还纳术，将回肠处的造口最终完成还纳。
图（9）：已经被纠正的脱垂回肠造口
最后，锋哥再来谈谈采用奶嘴造口脱出固定法之后的注意事项：
① 日常需注意避免剧烈咳嗽、咳痰，咳嗽时使用手掌放置在造口上，向内托住造口，此手法可避免造口处压力突然升高。
② 饮食上应加强营养，维持正常体重，指导患者进食高纤维饮食，细嚼慢咽，禁暴饮暴食，饭后适当活动，防止便秘（尤其是结肠造口患者）。
③ 若发生造口脱垂，应平卧放松后使用生理盐水纱布或清洁的湿毛巾包裹外露肠管，然后及时就医。
文末，锋哥来评价一下奶嘴造口脱出固定法。
这种固定法的优势是比较明显的：技术简单、费用低廉，（失败后）可以反复操作。不过，这种方法是否可以长期应用？这种方法是否存在其他的远期并发症？仍然缺乏更多样本研究的结论支持。
目前，作为一种临时急救的姑息性方法，奶嘴造口脱出固定法仍然有其存在的意义和价值！
你觉得这种操作方法有价值吗？实际工作中遇到造口脱垂，你有没有其他的「小妙招」？欢迎在评论区讨论分享！
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