本文作者：自如
感染性胰腺炎坏死（IPN）
延迟引流 VS. 早期引流：医生们争论了好多年
2021 年 10 月，新英格兰医学杂志（NEJM ）上一篇关于胰腺炎的研究，讨论了感染性胰腺炎坏死（infected pancreatic necrosis，IPN）的手术干预时机。
感染性胰腺炎坏死（IPN）是急性胰腺炎后的严重并发症，约 1/3 的坏死性胰腺炎患者出现继发感染，病死率达 30%，是造成急性胰腺炎患者死亡的重要原因之一。[1]
2010 年，荷兰胰腺炎工作组报道的 PANTER 研究结果确立了「进阶手术」（Step-up）在 IPN 治疗策略中的地位。[2]
所谓 「Step-up」，指的是在 IPN 的治疗过程中首先置管引流，对引流效果不佳的患者再依次进行视频辅助清创和开腹手术。
目前，「Step-up」方式也被认为是 IPN 的首选干预策略。[3]
在「Step-up」中，置管引流作为初始干预步骤，至关重要。但是，置管引流的时机却仍在探索，一直没能形成广泛共识。
传统观点认为，导管引流的时机常常是等待坏死区域形成包裹后，这样做的主要目的是避免开腹手术的并发症。然而，现在的许多手术在微创下进行，也有不少研究者认为，早期行内镜下引流同样安全。 [4]
在 2004 年一项研究对国际范围内 118 名胰腺学家进行了意见收集，45% 的人建议，在诊断出感染性胰腺炎坏死（IPN）后立即进行导管引流。 [5]
此外，美国胃肠病学协会 2020 年临床实践指南更新指出，如果担心感染，即使在疾病的早期阶段，也应强烈考虑导管引流。[6]
延迟引流 VS. 早期引流，到底哪种观点更可靠？中国指南又怎么说？
一片争议中， 2021 年 7 月，中华外科杂志发表了《中国急性胰腺炎诊治指南 2021 》。新指南支持了传统观点——感染性胰腺炎坏死（IPN）的手术干预时机为急性胰腺炎发病 4 周后。
不过，指南也表示，目前的证据均来自开腹手术实践，在微创日益普及的现在，手术时机是否需要调整，还需要更多研究。
图源：中华外科杂志官网
临床实际：超指南的操作更常见
设想一个场景，当你要对某种疾病作出诊疗决策时，却发现指南、实践、最新研究分别持有不同观点，你会如何选择？
对于新指南推荐的延迟引流，临床医生怎么看？
安庆市第一人民医院普外科主治医师汪朝晖告诉丁香园，临床的实际诊疗中，对于患者的个体化治疗过程很有可能出现并不完全符合指南的情况。
许多医生表示对 IPN 患者的诊疗中无法严格遵守指南中「发病 4 周后」的延迟引流策略。常常需要超指南的操作。
有一些患者病情凶险，难以坚持到延迟引流。首都医科大学附属北京天坛医院普外科主任医师宋茂民对丁香园说，急性胰腺炎也被称为「内烧伤」，患者是极其痛苦的。
含有大量消化酶的胰液进入腹腔，不仅腐蚀周围组织和器官，也容易引起感染、出血、消化道瘘等诸多并发症。
关于 IPN 的叫法，宋茂民对丁香园强调道：「急性胰腺炎在病理学上分为水肿型、出血坏死性型；临床上分为轻症（型）、重症（型）急性胰腺炎。重症胰腺炎在病理学上大多数属于出血坏死性胰腺炎。
我们现在讨论的『感染性胰腺炎』在临床上应称为『重症胰腺炎合并感染』，在病理学上应称为『出血坏死性胰腺炎合并感染』。」
临床上对于 IPN 的患者，需要结合影像学判断，如 CT 和增强 CT。
对于有明显坏死液化、保守治疗一周左右没见明显好转、或者病情恶化的患者，通常会进行早期外科干预，确诊一两周内即实施穿刺引流。
汪朝晖告诉丁香园：「自己就处理过很多例这样的患者。」
随着内镜技术的进步，内镜「Step-up」手术越来愈多 [7]。微创清创逐渐成为 IPN 的主流手术方式，开腹手术只能作为微创治疗失败后的补充手段。
汪朝晖表示：「上班 9 年了，遇到需要开腹手术的 IPN 患者越来越少了。」
另外，因为药物治疗及穿刺引流也可以让部分患者免于手术。在基层医院，许多急性胰腺炎患者也在消化内科收治。
临床上曾有过「急性胰腺炎是否要从外科疾病转为内科疾病」的疑惑。宋茂民告诉丁香园：「目前重症胰腺炎需要手术治疗的患者占比很低，甚至不足十分之一」。
由于住院时间短、痛苦减轻、医疗费用相对较低，患者也更愿意「早期引流」。
最新研究：早期引流并无优势
2021 年 10 月 7 日，新英格兰医学杂志（NEJM）上的一项研究再次刷新认知。
荷兰胰腺炎工作组的十几位医生便围绕 IPN 外科干预时机开展了为期 4 年的多中心随机对照研究—— POINTER 研究。
结果显示立即导管引流并未优于延迟引流，且导致患者接受了较多干预。而且延迟组中 39% 的患者最终无需引流，仅通过保守治疗即痊愈。
该研究比较了接受早期置管引流与延期置管引流的 IPN 患者临床结局，其结果表明，早期置管并未在以综合并发症指数（Comprehensive Complication Index，CCI）构成的主要终点及死亡、严重并发症数量、操作次数、住院天数及花费等构成的次要终点等方面未体现出优势。
也就是说，最新研究支持了指南的观点：早期置管引流较延迟置管引流无优势。
这项研究是多中心随机对照试验，入排标准严格，以高质量的研究证据证实了早期引流并不优于延迟引流。
首都医科大学宣武医院普通外科副主任医师曹锋认为，IPN 患者的引流时机作为近年来的研究热点，相关研究不在少数，结果不一。但与本次的 POINTER 研究结果相比，之前文献的循证医学证据显然逊色不少。
但同时，他也告诉丁香园：「这次的研究患者入组筛选严格，对于合并出血、消化道瘘等严重并发症的患者都排除在外。因此这些结果仅适用于符合 POINTER 研究入排标准的患者，而对于一般的 IPN 可能缺乏普适性。」
另外，考虑到参与这次研究的医疗中心之间，对 IPN 的治疗经验存在巨大差异，其中 11 家单位在研究进行的 4 年多时间内，入组的患者仅有个位数，有的甚至不超过 3 例。这也会对研究结果造成偏倚。
最后，曹锋表示虽然 NEJM 的研究结果证实了早期置管不能改善患者的临床结局，但也未造成不良预后，从侧面反映早期引流可能是安全的。
指南-实践-最新研究，该如何选择？
指南的意义在于为临床医生指明正确的实践方向，不过，在遵循指南的同时，我们也需要理解指南背后的原因和含义。
例如，指南建议对 IPN 患者「延迟引流」，主要目的是等待积液与坏死物相对局限、形成包裹，降低开腹手术风险，避免并发症。
曹锋告诉丁香园：「在开腹手术时期，早期实施引流的患者往往需要不止一次手术干预，而开腹手术对于患者的打击很大，术后死亡率高，反复手术是不现实的。」
上世纪八十年代由于新药上市、外科营养治疗的普及，对重症胰腺炎的治疗上由「开腹切除、清理坏死组织」转变为「以抑制胰腺外分泌、加强营养支持、避免并发症」的新理念以后，国内外指南公认延迟引流可以有效降低患者早期并发症和手术死亡率。
宋茂民回忆道：「过去，重症胰腺炎（大多为出血坏死性胰腺炎）开腹手术死亡率在 20～40%。而采用新治疗理念下的『不积极手术、尽量保守治疗』的死亡率仅有约15%。」
虽然微创和内镜介入已经渐渐成为主流，但对于患者预后的研究尚不清楚。作为外科医生，保障手术的安全性是至关重要的。
大部分 IPN 患者，腹腔内血管会出现严重扩张，早期引流容易引起大出血，出于手术安全的考虑，指南上仍然坚持了传统建议。
在充分掌握指南的前提下，医生在实践中，还要依靠自己的知识和经验对患者的个体差异进行思考，在指南指导下进行个体化的治疗。
宋茂民告诉丁香园：「指南推荐诊疗手段是有条件的，规定『不允许』也是有条件的。不仅每个患者的病情会有个体化差异，患者所处的地域、技术及医疗物资条件也会有所不同，诊治上需要酌情处理，不能一概而论。」
仔细看这次最新指南，就会发现指南推荐「延迟引流」，但同时补充说明了对于高度可疑或确诊的胰腺坏死感染，若药物治疗效果不佳，即使还没有形成包裹，也可以早期实施经皮穿刺引流（percutaneous catheter drainage，PCD）。
曹锋告诉丁香园：「对于早期合并腹腔内高压甚至是腹腔间室综合征的患者，无需拘泥『延迟』策略，可以及时置管引流减压。」
另一方面，曹锋认为，对于「超指南」的操作也要考虑医院的医疗水平。
对于拥有前沿技术的大型医院，医生自然更容易获得最新的信息和技术，而对于基层医院，指南的参考价值仍然非常重要。
宋茂民也有相似的看法，指南具有较强的法律约束性，是医生所必须遵守的。但对于指南的解读可以咨询上级医生或专家的意见。
对于新诊疗方法的探索，扎实的理论基础、丰富的临床经验以及成熟的团队支持是前提。绝不能以患者的健康为代价，拿患者去做不合规的临床试验。
而新的研究、前沿资讯，则可以为临床医生的诊疗思路提供参考。
文献对于诊疗的影响虽不如指南，但它往往包含最前沿的研究信息。不过，如何正确地解读文献，也是一道难题。
对于可靠文献的筛选一般而言，首先考虑期刊质量把关严格的核心期刊，对于研究设计和统计学方法都有严格的筛选标准。
除了研究设计本身，开展研究的组织技术水平是否成熟也十分重要。
曹锋举了一个例子，2020 荷兰发表了一篇关于「腹腔镜胰十二指肠对照开腹胰十二指肠切除」的研究，但是对于这项研究的结果，国内的专家基本都不认可。这是因为临床上，对于一项治疗技术的学习和掌握是需要时间的。然而，这项研究中实施手术的专家基本都没有度过这项技术的学习曲线。」
如果是国内的文献和研究，到作者单位去学习考察也不失为一种办法。同时，也可以查询不同的国内外核心期刊，看是否有研究使用相似的研究方法得出类似的结果，以此来验证文献的可靠程度。 （策划：自如、gyouza、z_popeye）
参考文献：
1.Forsmark CE, Vege SS, Wilcox CM. Acute pancreatitis. N Engl J Med 2016;375:1972-81.
2.van Santvoort HC, Besselink MG, Bakker OJ, et al. A step-up approach or open necrosectomy for necrotizing pancreatitis. N Engl J Med 2010;362:1491-502.
3.Hollemans RA, Bakker OJ, Boermeester MA, et al. Superiority of step‐up approach vs open necrosectomy in long‐term follow‐up of patients with necrotizing pancreatitis[J]. Gastroenterology, 2019, 156(4):1016‐1026. DOI:10.1053/j.gastro.2018.10.045.
4.中国急性胰腺炎诊治指南（2021） 中华医学会外科学分会胰腺外科学组 中华外科杂志, 2021,59(7) : 578-587. DOI: 10.3760/cma.j.cn112139-20210416-00172
5.van Grinsven J,?van Brunschot S,?Bakker OJ, et al. Diagnostic strategy and timing of intervention in infected necrotizing pancreatitis: an international expert survey and case vignette study. HPB (Oxford)?2016;18:49-56.
6.van BrunschotS,HollemansRA,BakkerOJ,et al.?Minimally invasive and endoscopic versus open necrosectomy for necrotising pancreatitis: a pooled analysis of individual data for 1980 patients[J].?Gut,2018,67(4):697-706.?DOI:10.1136/gutjnl-2016-313341.
7.Baron TH,DiMaio CJ,Wang AY,?Morgan KA. American Gastroenterological Association clinical practice update: management of pancreatic necrosis. Gastroenterology?2020;158(1):67-75.e1.
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