胆囊静脉的解剖，被你忽视了吗？

胆囊癌一旦浸润了浆膜下层，就呈现出淋巴转移、血行转移和神经周围浸润等多样的进展方式。其中，胆囊癌的血行转移主要是通过胆囊静脉介导的。了解胆囊静脉的解剖对认识胆囊癌的进展方式和选择手术术式都是极其重要的。

胆囊静脉的解剖

胆囊静脉分2类：①贯穿胆囊体底部的肝床，汇入与肝床邻接的S4b和S5，有时也可是S6内的门静脉分支；②胆囊颈部的静脉可经Calot三角汇入门静脉分叉部附近（图1）。

图1：胆囊静脉的走行。a.引流胆囊体底部、贯穿肝床的胆囊静脉；b.引流胆囊脏面和胆囊颈、通过Calot三角的胆囊静脉。

前者通常有数支，外科医生平时在做胆囊切除、从肝床上剥离胆囊时都可见到。这些静脉入肝后，直接汇入S4b、S5和S6门静脉分支（P4b、P5和P6）的末梢（图2、图3）。

图2：选择性胆囊动脉造影——静脉期

可见胆囊静脉与肝内门静脉分支（P4，P5）的末梢相连续，显影清楚。若同时行CT检查，更能确定各门静脉分支的位置（图3）。

图3：选择性胆囊动脉造影下CT

可见与胆囊壁连续的肝内门静脉分支显影。在此病例中，引流胆囊体底部的静脉有2支汇入S5门静脉分支P5，1支汇入S4门静脉分支P4。

后者通常有1~2支，除了直接汇入门静脉主干或左、右门静脉分支之外，还可与沿着胆管走行的胆周静脉相交通，最终汇入较粗大的门静脉，主要是右前叶门静脉分支或S4、S1的肝内门静脉分支。

无论是哪种汇入方式，胆囊静脉的回流特征是全部汇入门静脉系统。过去认为部分胆囊静脉汇入肝内门静脉，但大部分是经毛细血管回流入肝静脉系统。目前，已经否定了胆囊静脉与肝静脉有直接的联系。

有多种方法来研究胆囊静脉的走行。以前就从尸体的肠系膜上静脉中注入明胶，从胆囊静脉中注入蜂蜡来观察胆囊静脉。但蜂蜡可透过肝血窦进入肝静脉血中，这也导致了大部分胆囊静脉汇入肝静脉的错误认识。

之后，佐藤在人尸肝的肝动脉、门静脉、胆管和肝静脉中灌注硅胶，制作肝脏铸型标本。在这些标本中，可清楚地显示胆囊静脉全部汇入门静脉系统。最近，在活体中，在超选胆囊动脉行动脉造影的同时行螺旋CT检查可发现：①多数胆囊静脉直接汇入S4和S5门静脉分支的末梢，除此之外，还有少数胆囊静脉汇入S1、S6或S8的门静脉分支；②证实了胆囊静脉在汇入上述肝段之后，最终经肝静脉流出。

胆囊静脉的临床意义

胆囊静脉是胆囊癌血行转移的路径。当肿瘤位于胆囊体底部的肝床侧时，肿瘤可经贯穿肝床的胆囊静脉的介导，转移至与胆囊邻接的区域（S4b和S5，有时还有S6）。

从理论上讲，若肿瘤处于早期，这些转移灶都应局限在上述肝段内。这样的转移灶称为局限性肝转移。所谓的S4b、5、6切除术就是要切除潜在的或者是已经表现出来的局限性肝转移。通常认为，胆囊癌出现了肝转移就已失去了手术指征，但对于局限性肝转移的切除仍有一定的意义。

另外，影像学检查，特别是CT，受胆囊静脉的影响大。动态CT、肝动脉造影CT（CTA）时胆囊周围的肝实质显影，或者是经肠系膜上静脉门静脉造影CT（CTAP）时胆囊周围的缺损，都可能是受胆囊静脉的影响。

来源：医梯研习平台