胆总管结石是是肝外胆管结石的一种，是临床常见的一种疾病，占胆石症的 10%～15%。
对于临床如何处理这一疾病，是我们所必须掌握的一项基本技能，本文简要梳理临床上常规处理胆总管结石的处置原则及优势。
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胆总管结石的危害
胆总管结石如果治疗不及时，可引起急性化脓性胆管炎、胆源性肝脓肿、胆源性胰腺炎等严重并发症，长期炎症刺激甚至可导致胆管癌的发生。
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治疗原则
国内外专家对此建议：不论结石大小或多少，也不论有无症状，均需要积极处理。也就是黄志强院士最早提出的「解除梗阻、去除病灶、通畅引流」的治疗原则。
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胆总管结石的非手术治疗
非手术治疗的临床效果尚不明确，可用于术前准备、辅助治疗或者二线治疗方案，具体包含：药物溶石治疗、电液压碎石和机械碎石治疗。
《2019 年欧洲消化内镜学会临床实践指南：胆总管结石的内镜治疗》中建议：推荐所有 CBDS 患者，只要能耐受手术治疗， 无论有无症状，均取石治疗。（强烈推荐，低质量证据）
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胆总管结石的开腹手术
（1）开腹胆总管探查术（open common bile duct exploration, OCBDE）
微创手术基本可以取代 OCBDE，但仍是治疗直径 ≥ 10 mm 胆总管结石、结石嵌顿及微创手术失败病人的重要手段。
（2）胆肠吻合术
适应证：直径 ≥ 10 mm 胆总管结石伴胆总管严重扩张，严重扩张的胆总管会导致胆汁淤积，即使 Oddi 括约肌功能正常，取出结石后扩张的胆管导致结石复发的风险依然很大。
风险：废弃了 Oddi 括约肌的阀门功能，并且有增加胆管癌发生率的风险
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胆总管结石的腹腔镜手术
（1）腹腔镜胆总管探查术（laparoscopic common bile duct exploration, LCBDE），目前是治疗直径 ≥ 10 mm 胆总管结石应用最多的方法。
适应证：内镜取石失败者，心肺功能评估可耐受全麻者，复杂多发的胆总管结石如嵌顿结石、Mirizzi 综合征等，合并腹腔镜下需同时治疗的其他疾病以避免二次手术治疗者。
相关手术方案：
① LCBDE + T 管引流术。
② LCBDE + 一期胆总管缝合术。
（2）腹腔镜经胆囊管胆总管探查术（laparoscopic transcys-tic common bile duct exploration, LTCBDE) ，慎用于直径 ≥ 10 mm 胆总管结石，可行性及安全性仍需要更多临床试验的证实。
绝对禁忌证：不能耐受麻醉 (生命体征不稳、休克)、巨大结石、上腹部多次手术史等。
优势：
① 腔镜手术的各项优点；
② 胆道镜的应用避免了盲目探查胆道导致的医源性损伤，且对乳头刺激小、水肿轻、取石率高等。
不足：胆总管直径较细（0.3～0.8 cm）及复杂结石者失败率较高。
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胆总管结石的内镜治疗
（1）内镜下十二指肠乳头括约肌切开术（endoscopic sphinc-terotomy, EST）
优势：
1937 年开始实施以来，随着器械和技术的不断完善，现已逐渐成熟，具有操作简单、对身体创伤小、康复快、疗效确切等优势。
缺点：
① 早期并发症：主要有出血、穿孔、医源性胰腺炎、胆管炎等。
② 晚期并发症：由于手术破坏了 Oddi 括约肌生理功能，可能导致严重胆肠返流、乳头瘢痕狭窄、结石复发等一系列风险。
适应证：
① 不能耐受全麻患者。
② 合并多系统疾病的高危患者，如近期脑出血、放置心脏支架等。
③ 既往一次或多次胆道探查后复发的胆总管结石。
④ 单纯原发的胆总管结石。
⑤ 易长结石需反复多次碎石、取石患者。当前首选于高龄患者。
（2）内镜乳头大球囊扩张术（endoscopic papillary large balloon dilation, EPLBD）
优点：保留了 Oddi 括约肌，从而保留了十二指肠乳头的括约肌功能，避免了 EST 相关远期并发症。
局限性：结石直径 ≤ 1.0 cm 的成功率与 EST 相似，对于复杂性结石处理效果欠佳。
评价：较 EST 来说，更安全、有效的治疗方法，尤其适用于青年和儿童患者。
（3）内镜下括约肌小切开联合球囊扩张术
现状：国内现在开展较少。
优势：
① 适用于疑难复杂的胆总管结石病例，如多发结石且直径 > 15 mm、壶腹周围憩室、胃毕 Ⅱ 式或胃肠 Roux-en-Y 吻合术后等。
② 同时还可以处理各种原因导致的胆管狭窄问题。
（4）内镜胆道支架置入术（endoscopic biliary stenting)
适应证：当内镜下取石困难或病人不能耐受外科手术时，胆道支架置入术是一种可选择的有效方案。
争议点：选择长期胆道支架植入或短期更换支架
（5）经内镜鼻胆管引流术（endoscopic nasobiliary drainage, ENBD）
作为内镜治疗后的辅助方法，其优势有：
① 降低因急性胆管炎行急诊手术的风险。
② 内镜取石术后，可用替代 T 管引流，预防乳头水肿而梗阻所带来的严重并发症。
③ 需多次取石者可避免反复插管，引导内镜反复治疗。
④ 内镜取石失败者，可为 Ⅱ 期腹腔镜探查术中提供标记。
④ 经内镜下鼻胆管引流还可完成胆管灌洗、注药、造影、胆汁细菌培养等操作。
策划 | 张洁
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