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至当地医院就诊,查 WBC:7.92*10^9/L,中性粒比率 74.3%,并输液治疗,效果差。2 天前至本市一三甲医院就诊,提示「肝内外胆管扩张伴胆汁淤积可能,第一肝门区囊性包块伴多发结石」,未进行进一步治疗,返回家中自服中药,效果差。现来我院就诊。发病以来,患者精神差,食欲欠佳,间断高热,自诉大小便无明显异常,近期体重无变化。
既往史:病人及家属述 2012 年曾行开腹胆囊切除,2018 年曾行开腹胆总管切开取石手术。05 年、10 年各行剖宫产一次。其他无殊。
入院时查体:T:39.2℃;P:119 次/分;呼吸 19 次/分;血压 66/44 mmHg,腹部主要剑突下压痛,无反跳痛。皮肤巩膜无明显黄染。
入院实验室检查:WBC:15.97*10^9/L,中性粒比率:91.0%,降钙素原:43.89 ng/ml,CRP:136.10 mg/L,DBIL 15.3 umol/L,GGT:517 U/L,K:2.85 mmol/L,Na:132 mmol/L。
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CT 检查报告:肝内外胆管多发结石,肝内胆管扩张,部分积气;胆总管增宽,管腔密度不均匀;胆囊切除术后;肝门下缘胃大弯侧囊性病变伴高密度影;肝右叶及尾叶低密度影,建议增强 CT。
术中见结肠与腹壁等周围组织粘连,分离至肝门部,发现肠管与肝门粘连致密,怀疑胆肠吻合
分离粘连后,发现上次做的并非是胆总管切开取石,而是胆肠吻合手术!!!
期间差点把胆肠吻合口给游离下来,明确后予切开肠管,胆道镜探查发现肝管一分支内大量结石、积脓,予其碎石解除梗阻,血压逐步稳定,放置 T 管结束腹腔镜手术。
梗阻胆管内可见结石及脓性絮状物
胆道镜探查视频请见(点击图片查看完整视频):
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术后病人反复发热,考虑结石卡压分支胆管导致局部水肿,胆汁流出不畅所致,予其消肿消炎治疗,并通过 T 管进行庆大霉素液灌注,经治疗后病人热峰逐渐下降。
术后复查 CT:
约术后 1 周体温恢复正常,其他实验室指标也均基本正常,于术后第 10 天出院。
术后 3 月患者返院复查,胆管通畅,未见狭窄,未见残留结石、积脓,顺利拔除 T 管。
CT 图像:
手术指征:
急性胆管炎治疗包括抗菌药物、全身支持治疗、手术胆管引流及病因治疗等。
轻度急性胆管炎多数仅需全身支持治疗和抗菌药物治疗即可控制,如效果不佳,可视具体情况进行胆管引流。待感染控制后再行病因治疗。
中度急性胆管炎建议行抗菌药物治疗及全身支持治疗,同时尽早行内镜胆管引流(ERCP)或经皮经肝穿刺胆道引流术(PTCD)。待病情好转后再进行病因治疗。
重度急性胆管炎患者调尽早行胆管引流,同时行全身器官功能支持治疗。尽早行 PTCD 或外科手术解除梗阻,同时结合广谱抗菌药物治疗。
肝内胆管结石主要手术手段:
开腹 / 腔镜下肝部分切除术
开腹 / 腹腔镜下胆道镜指导下肝部分切除
开腹 / 腹腔镜半肝切除术
开腹 / 腹腔镜胆管切开取石 + 引流术
经皮经肝窦道肝内胆管结石取石术
T 管窦道肝内胆管结石取石术
以上手术方式如发现保留组织肝管狭窄则加行胆管狭窄矫正术。
胆肠吻合手术指征:
(1)肝外胆管扩张,胆总管直径 > 2.0 cm ,建议行胆肠吻合,否则「囊袋样」的胆总管会导致胆汁淤滞,再发结石的可能性极大。
(2)胆总管下端松弛,括约肌已完全丧失生理功能,易发生反流,形成结石或诱发胆管炎,再保留已毫无意义。
(3)肝门部胆管狭窄,需肝门部胆管整形并行高位胆管空肠吻合可以有效解决引流不畅。
(4)胆管无法行生理性修复或重建。当胆管的大范围缺损使得胆道的生理性修复、重建无法实现或修复、重建的远期效果不确切时,通过胆肠吻合建立引流胆汁的通路是手术治疗的必然选择。
(5)肝胆管结石合并局部癌变。
以下情况需要慎行胆肠吻合:
(1)肝内胆固醇性结石。可以通过口服熊脱氧胆酸(UDAC)的方式溶解或控制症状。
(2)施行保留肥大尾状叶的肝次全切除术,尾状叶胆管开口夹角大,不利于胆汁排泄,术后胆道感染往往引起严重后果。
(3)肝内结石不易取净或存在不易纠正的肝内胆管狭窄,胆肠吻合可能加重胆道感染。
此次手术难点:
(1)病人两次开腹手术,术中腹腔粘连严重,分辨较困难。
(2)病人提供错误手术史,且由于时间紧迫,无法获得既往病历资料,腹腔情况需在分离粘连时仔细分辨、寻找组织之间相互关系。
(3)胆肠吻合肠管支开口位置距吻合口的远近,关系到胆道镜探查及 T 管放置是否方便。
(4)需要保证找到梗阻胆管,保证解除梗阻。
(5)此次手术教训,术后病人反复发热,考虑为嵌顿胆管水肿堵塞所致,如药物效果欠佳,则手术效果大打折扣,如下次遇到同样情况,除放置 T 管外,可试行另放置一引流管至梗阻胆管内,保证引流通畅。
题图 | 作者提供
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