胸痛伴 D-二聚体升高竟不是肺栓塞，这个病 99% 的医生都想不到！
女性 31 岁，因停经 39 周入院待产。既往体健。入院当天予急诊剖宫产终止妊娠，手术顺利。术后第 1 天，患者出现发热，体温升到 38.7 ℃，无明显咳嗽等呼吸道症状，查血常规：WBC 17.2×109/L，N 87.5%，CRP 115.9 mg/L，PCT ＜ 0.1 μg/L，予头孢哌酮/舒巴坦抗感染治疗。术后第 2 天，仍发热，诉胸痛，位于前胸正中处，为持续性轻度钝痛，深吸气时明显，伴轻度胸闷，无咳嗽、咳痰与咯血。查体：神志清晰，无气促，无紫绀，无杵状指，血压正常，SaO2 98%，胸壁无压痛，两肺底呼吸音低，叩实，肺底湿罗音，心率 100 次/分，齐，下肢无红肿压痛。- BNP 529 pg/mL（参考值 0 ~ 125）
- D-二聚体 3.24 mg/L（参考值 ＜ 0.55）
- 肌钙蛋白 I 0.018 ng/mL（参考值 0 ~ 0.034）
- CTA 未见明显肺动脉栓塞，肺动脉增宽，双侧胸腔积液，两下肺炎症伴膨胀不全（图 1）。
图 1 CTA 示肺动脉主干直径明显增宽（A），伴双侧胸腔积液与两下肺不张（B、C）方案 1：加强抗感染治疗，严密观察热型、病情变化， 10 ~ 14 天疗程后复查 CT，若无吸收则进一步全面检查；方案 2：在抗感染基础上积极查找病因，目前还有很多疑点，发热、胸痛与胸闷急性起病，双侧胸腔积液、肺动脉增宽，尽量用一元论来分析，不能完全用肺炎来解释，肺栓塞暂无依据，所以仍需积极病因。我们选择方案 2，边检查边治疗，积极查找基础病因。Q 2：肺血栓栓塞症（PTE，简称肺栓塞，PE）的常见症状有哪些？典型肺栓塞（PE）的三联症是胸痛、咯血与呼吸困难，但出现典型三联症的 PE 的患者并不常见，常见症状可参见 2018 年中国肺栓塞诊治指南 [1]（表 1）：PTE 的确诊检查包括 CT 肺动脉造影（CTPA）、核素肺通气/灌注（V/Q）显像、磁共振肺动脉造影（MRPA）、肺动脉造影等，其中临床上以 CTPA 最为常用，而肺动脉造影（PA）是 PTE 诊断的「金标准」，但 PA 是一种有创性检查，有致命性或严重并发症风险，随着 CTPA 的发展与完善，目前已经很少使用。患者影像学 CTPA 肺动脉未见充盈缺损，目前 PE 诊断暂无依据。1. 肺动脉高压：目前 PE 暂排除，患者无基础心肺疾病，肺动脉高压的基础病因应进一步查找；2. 双侧胸腔积液：双侧胸腔积液多为全身性疾病引起的，重点查找肺外病因，如心衰、低蛋白血症、自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮等；3. 双下肺膨胀不全：即肺不张，常为分泌物引流不畅导致的局部阻塞不通气，可表现为亚段、段甚至叶的不张与塌陷，肺不张常位于肺基底段，常伴肺容积缩小，与肺炎的最大区别是吸收可非常迅速 [2]。本患者的肺不张以左侧为主，考虑为胸腔积液压迫邻近肺组织所引发。2021 年 Fleischner 学会立场文件：成人肺动脉高压的影像学检查 [3]：对于肺动脉高压（PH）低风险人群，肺动脉主干直径 ＞ 34 mm，肺动脉与升主动脉直径比值 ＞ 1.1 则提示存在肺动脉高压（表 2）本患者 PA 主干直径达 32.9 mm，PA/A 比值 ＞ 1.1，高度提示肺动脉高压（图 1 A）。UCG 检查示肺动脉高压（42 mmHg），少量心包积液。进一步查甲状腺功能正常，ANCA（-），两次血培养阴性。查免疫系列，抗核抗体（ANA）（+）颗粒型，1:3200，抗 RNP 抗体（+），类风湿因子 69.5 IU/mL（参考值 0 ~ 20），其余（-）（表 2），抗环瓜氨酸肽抗体（CCP）（-）。考虑混合性结缔组织病 (mixed connective tissue disease，MCTD) 可能性较大。MCTD 是一种血清中有高滴度的斑点型抗核抗体 (ANA) 和抗 u1RNP 抗体，临床上有雷诺现象、双手肿胀、多关节痛或关节炎、肢端硬化、肌炎、食管运动功能障碍、肺动脉高压等特征的临床综合征 [4]。不明原因发热可能是 MCTD 最显著的临床表现和首发症状。MCTD 的诊断可参考 2019 年日本 MCTD 诊断标准 [5]（表 3）。追问病史与查体，本患者无雷诺现象、关节痛或关节炎、肌痛、手肿胀、眼干、口干等症状。手肿胀或雷诺现象是 MCTD 诊断标准必需的临床表现，所以本患者或是未分类结核组织病 (Undifferentiated connective tissue disease ，UCTD)，UCTD 就是有结缔组织病的临床与血清学表现，但并不符合特异的结缔组织病（CTD）的诊断标准。约 30% 的 UCTD 未来会进展为某种 CTD[6]。CTD 是肺动脉高压（PAH）最常见的病因之一。根据美国前瞻性多中心 PAH 注册研究（REVEAL 研究）显示，CTD 相关 PAH 占总 PAH 患者的 25.3%[7]。肺动脉高压是 CTD 的严重并发症之一，起病隐置，早期诊断困难，治疗效果不佳，亦是当前 CTD 患者死亡的重要因素之一。大部分属于 PAH 的第一类：动脉性肺动脉高压。易合并 PAH 的常见 CTD 包括系统性红斑狼疮 (SLE)、系统性硬化病 (SSc) 、MCTD 及干燥综合征 (SS) 等 [8]。主要诊断考虑结缔组织病，遂加用甲强龙 40 mg IV qd，抗生素降级并预防性抗凝治疗，患者体温恢复正常，胸痛胸闷完全缓解。后续患者出院到外院风湿免疫科进一步诊治。想起了老前辈的一句经典名言：优秀的医生能够明确诊断治好病人；如果能得出诊断，给患者指个方向也算不错，最怕的是诊断不明治疗效果不好烂在手里。总结
1. 突发胸痛胸闷应注意鉴别肺栓塞，孕产期肺栓塞并不罕见；2. 肺动脉高压患者的生活质量较差，预后不良，新发现的肺动脉高压应进一步查找基础病因并积极治疗；3. 肺动脉高压是 CTD 的严重并发症之一，起病隐置，早期诊断困难，治疗效果不佳，亦是当前 CTD 患者死亡的重要因素之一；4. 复杂疑难病例应尽量用一元论解释，尽可能的用一种疾病去解释患者的全部症状、异常体征及辅助检查；5. 对于任何一种疾病，临床思维要有整体观，在整体框架的基础上抓住疾病的核心。
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