心衰患者血压偏低，治疗药物减量还是停用 ？

心力衰竭患者合并低血压或在治疗过程中出现低血压的情况很常见。低血压会限制射血分数降低的心衰（HFrEF ）患者的药物治疗。

应该如何平衡心衰获益和血压偏低之间的关系呢？可以采用本文介绍的 HFrEF 患者低血压管理 5 步流程。

关于 HFrEF 心衰患者出现低血压的管理，缺乏具体的管理指南，查阅文献，Cautela J 等人提出了 「五步流程」HFrEF 患者低血压管理法。

基本原则

• 每一步之后，在进行任何其他更改之前必须重新评估血压。
  

• 维持所有 HFrEF 治疗药物的低剂量，而不是使用高剂量的单一药物。

第 1 步：评估血压

血流动力血不稳应住院治疗：

• SBP ≥ 100 mmHg 且无体位性或直立性低血压症状时，不应降低/停止药物。
• SBP < 90 mmHg 且有明显的体位性或直立性低血压症状时，建议行步骤 2。

    体位性低血压患者应考虑穿医用弹力袜。

第 2 步：识别低血压发生原因

• 应排查非药物相关的低血压发作的原因，如：腹泻、发热、脱水等。应先对因治疗。急性期状态未恢复前，可暂时停止某些药物（如，患者脱水时暂停使用利尿剂），病情好转后早期重新使用。
• 钙通道阻滞剂、中枢作用的抗高血压药或 α-受体阻滞剂，应减少或停止使用。
  
• 治疗前列腺增生的 α 受体阻滞剂或治疗青光眼的眼内 β 受体阻滞剂，可替代为其他药物。
  

第 3 步：调整利尿剂剂量

• 评估细胞外总体积以确定是否可以降低利尿剂（螺内酯除外）的剂量。
• 如果调整利尿剂失败或无法调整，并且如果低血压持续存在，进入步骤 4。
  

第 4 步：根据临床情况调整患者用药

• 全天分散药物剂量（如：早上一半剂量，晚上一半剂量）可能是有用。其他措施，如：增加身体活动、心血管康复等，也可能有助于对抗低血压。
• 同时，我们建议根据临床情况调整患者的用药如下：

01：估计肾小球滤过率 < 30 mL/min/1.73 m²，将优选减少 ACEI/ARB 或 ARNI，而不是减少 β 受体阻滞剂，因为后者与肾功能恶化的相关性较小。MRA （盐皮质激素受体拮抗剂，如螺内酯）终止仅被视为第二步，因为它对血压的影响有限。

02：血钾 > 5.0 mmol/L，将优先减少 MRA 的使用，因为它们是与血清钾增加最相关的药物。

03：心率 < 60 bpm，应首先停用强心苷和/或 If 抑制剂（如：伊伐布雷定）。接着，应考虑减少 β 受体阻滞剂的剂量，或在最严重情况下，应考虑停药。

04：对于有严重心律失常病史的患者，β 受体阻滞剂应维持在尽可能高的剂量，应优先考虑降低 ACEI/ARB 或 ARNI。

05：在缺乏特定特征的患者中，可以减少 ACEI/ARB、ARNI 或 β 受体阻滞剂的剂量。

06：减少 MRA 应该被视为最后的手段，尽管其降压作用最小，但它们对死亡率的降低却是有利的。

第 5 步：临床改善后也必须继续接受所有种类的药物

临床改善后也必须继续所有种类治疗药物，即心衰治疗的「新四联」，包括 ARNI/ACEI/ARB、β-受体阻滞剂、MRA 及 SGLT2 抑制剂。

然而，目前关于同时使用 SGLT2 抑制剂、ARNI/ACEI/ARB、MRA 和利尿剂的患者的低血压管理的信息很少（SGLT2 抑制剂通常不会因为低血压而被限制使用）。

策划：JING

投稿与合作：[e-mail]

参考文献：

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中国医师协会全科医师分会. 沙库巴曲缬沙坦钠在基层心血管疾病临床应用的专家共识 [J]. 中国全科医学, 2021, 24(23):2885-2890.

Cautela J,Tartiere J,Cohen-Solal A,et al.Management of low blood pressure in ambulatory heart failure with reduced ejection fraction patients[J].European Journal of Heart Failure, 2020, 22(8):1357-1365.

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