胆囊术后一种少见的并发症——「小胆囊」，本文主要介绍产生相关的原因及预防措施。
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定义
「小胆囊」即胆囊切除术后残余小胆囊，指胆囊切除术后胆囊颈、壶腹或胆嚢管残留超过 1 cm。
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危害
是由于残余小胆囊内黏膜仍具有分泌功能，是胆囊继发感染及结石复发的基础。
反复炎症及结石刺激还可能引起反复发作的胆囊炎、Mirizzi 综合征甚至癌变，因此在临床上遇见之后需要妥善处置，首要的办法即再次行手术治疗。
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形成原因
主要从临床医师和病患特点两个方面进行分析。
（1）临床经验不足
① 未把握手术时机。急性发作患者 72 h 后应尽量避免手术，因为超过 72 h，胆囊三角区水肿明显，粘连致密，质脆易出血，分离「三管」较为困难。
② 对手术的难易程度及解剖变异认识不够。盲目自信，一味追求「微创」, 武断摈弃「四孔法」, 减少操作孔，不及时中转开腹，造成暴露困难。
③ 未保持足够的耐心，追求速度，解剖过程较为草率。
（2）技术能力不够
① 对急性胆囊炎手术中的胆管损伤过分担心，盲目行「胆囊大部切除术」, 解剖未细致深入下去。
② 部分 Calot 三角区水肿的胆囊炎施行胆囊切除术，在第一肝门较远处解剖，未能有效分离胆囊管切除长度。
Calot 三角（图源：奈特人体解剖彩色图谱）
③ Calot 三角区解剖不熟练，未充分暴露胆囊管汇入处，担心解剖时出血，不积极分离胆囊动脉，甚至将其与胆囊管一并结扎。
（3）胆囊病变的特殊复杂性
① 急性胆囊炎发作超过 48 h 后，Calot 三角区水肿明显，分离时容易出血，导致解剖不清。
② 反复发作的慢性胆囊炎，Calot 三角区常由于致密的粘连和瘢痕的挛缩，失去了正常的解剖结构关系。
③ 部分肝硬化的患者，Calot 三角区静脉曲张，对胆囊三角的解剖较难。
④ 残余的胆囊管仍有炎症或残余胆囊管内有结石，导致发生残余胆囊炎，与周围粘连甚至「冰冻」。
⑤ 术前即有胆总管梗阻因素的存在，如十二指肠乳头炎、胆总管下端小结石，胆源性胰腺炎发作等，均可导致胆总管压力升高，传导至残余胆囊管，致其被动扩张；另外胆囊颈部结石嵌顿后后胆囊管挤压扭曲变形，均增加了解剖难度。
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诊断
（1）病史
胆囊切除术后出现术前类似症状，或伴有典型胆绞痛发作。
（2）辅助检查
腹部彩超：方便快捷，肠道气体干扰，假阴性多；
ERCP：价值高，但有创、技术要求高；
MRCP：优点较多，比较合理。
（3）临床诊断
通常通过病史 + 腹部彩超 + MRCP 诊断。
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预防
（1）术前充分认识风险
尽管腹腔镜下胆囊切除术作为胆囊疾病的「金标准」手术，近年来大量迅速的普及，让部分临床医师认为这种手术简单，放松了警惕，对术后风险不明。
（2）正确把握手术适应症
① 胆囊炎急性发作超过 72 h 不可盲目行胆囊切除术，可予控制炎症后 2～4 周再行手术。
② 对于老年高危急性胆囊炎我院常规行 B 超引导下经皮肝胆囊穿刺置管引流术（PTGD）。
③ 二期进行 LC 时，粘连相对较易松解，胆囊三角区域解剖结构相对较为清楚，不仅降低了手术风险和难度，也减少了残余小胆囊的发生率。
（3）规范手术
① 仔细辨清胆囊三角的结构后再施行胆囊管钳夹，尽量避免出现残余胆囊管过长的情况。
② 术中防止胆囊管结石残留，必要时行术中胆道造影以明确，胆囊管结石需取净，胆囊管残端应闭合牢靠；
术中胆道造影导管
图源：胆道外科 要点与盲点
③ 解剖胆囊管确实困难时，可逆行切除胆囊，顺游离的胆囊沿颈部至胆囊管处清晰辨认。
腹腔镜下胆囊切除术的广泛开展，每年的手术量较大，但是随之而来的就有残余小胆囊的发生率逐年递增，这类疾病应以预防为主的主要思路。
术前严格把握手术适应证、精准评估及术中精细操作以避免残余小胆囊及残余胆囊结石。
策划 | 张洁
投稿 | zhangjie4@dxy.cn
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