McSherry将Mirizzi综合征分为两型:Ⅰ型:肝总管仅受到压迫,Ⅱ型:已形成胆囊-胆管瘘(bilio-biliary fistula)。根据结石的位置,又将Ⅱ型分为两个亚型,ⅡA:结石位于胆囊颈部,伴胆囊-胆管内瘘形成;ⅡB:结石位于胆囊管,胆囊管结构已遭破坏,无法分辨(图1)。
图1 Mirizzi综合征分型(McShery法)
Ⅰ型:胆囊管内结石和胆管周围炎症将肝总管压向右侧。
一、术前诊断的要点
二、术前处理
(图源:太帅图库)
三、手术要点
肝十二指肠韧带炎症明显时,就连单纯切除胆囊也不容易。若先强行切除胆囊,可留下胆管缺损或加重胆管损伤。因此,在Mirizzi综合征时,应先从肝床上分离胆囊底部,当胆囊分离到一定程度时,纵行切开有结石的胆囊管或胆囊颈部,取出结石(图3)。
图3 首先取出胆囊管内结石
图4 胆道重建方式
A.可直接缝合残留的胆囊管时
B.有胆囊-胆管瘘(bilio-biliary fistula)形成时,肝总管壁就出现缺损
四、肝总管修补困难时,行胆肠吻合
五、Mirizzi综合征的治疗原则
Mirizzi综合征原则上要求开腹手术,而腹腔镜胆囊摘除术的术中、术后并发症较高,不能称之为标准治疗方法。另外,内镜下插入支架只是为了引流胆汁而采取的临时处理,只限于那些有胆管炎等并发症和合并其他疾患的病例。
六、小结
Mirizzi综合征时,三管合流处有明显的炎症改变,手术的要点是:
缺损过大时,切除部分胆管,行上段胆管-空肠吻合。
多数Mirizzi综合征的胆管壁有缺损,要利用残留的胆囊壁覆盖修补。
来源丨要点与盲点:胆道外科
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