相信在每位外科医生的成长中，都会经历一些棘手的手术意外，难以忘怀。有时即便术中勉强过关，术后也寝食难安，夜不能寐。但从另一个方面说，正是通过对这些失误的反思和复盘，才能获得医术的精进
患者青年女性，外院诊断进展期胃癌，行三周期新辅助化疗联合免疫治疗后就诊。初步评估病变明显缓解，ycT1N0M0。术前内镜定位肿瘤后拟行腹腔镜远端胃癌根治术（D2，Billroth II + Braun）。手术探查，组织广泛水肿、纤维化，解剖界限不清。尤其幽门、胰腺上缘组织致密，分离存在困难。主治医生选择幽门上区游离十二指肠第一部，同时清扫肝十二指肠韧带内肿大淋巴结。过程中超声刀离断管状结构，见黄色胆汁溢出，惊觉损伤胆总管，急请上级医生会诊。上级大夫接手后，先按计划切断远端胃，移除标本。随后游离Kocher切口，确认胆管损伤情况，缝闭胆管断端。剪刀修整近端胆管，依次行胆肠吻合，胃肠吻合（Roux-en-Y）。术后恢复顺利，没有胆漏、黄疸。 只要存在手术治疗，医源性损伤就是一个避不开的话题。究其原因，解剖变异、肿瘤侵犯、盲目自信、野蛮操作、视野不清、经验不足，都是常见原因。就发病率而言，胆道损伤常见于胆囊切除，而后者是最基础的普外科手术。虽然如此，也不乏许多高年资医生走麦城的惨痛教训。因此，即便对于常规手术，术者也需始终抱有如临深渊，如履薄冰的敬畏心态。
淋巴结一般分布在动脉周围，与血管存在潜在间隙。某些情况下，由于水肿、炎症，导致淋巴结周围间隙消失，分离困难。清扫淋巴结一般采用钝锐性分离相结合的方式进行。具体操作上，通过钝性推挤，制造间隙，随后锐性分离。如果没有出现间隙，则建议小口推进，即便损伤也容易处理。亦有术者采用电刀、电钩，由于需要准确掌握切开深度，对操作要求较高。本例，这个“淋巴结”显然没有解剖间隙，且超声刀夹持组织过多。 根据复盘，术者已很熟悉No.12a组淋巴结清扫。在腹腔镜放大后的有限视野中，肝十二指肠韧带两侧场景的确存在某种相似。可能就是这种对于手术场景的“熟悉和自信”，导致误判。解决之道是定期变换远近视野，避免一叶障目、不见泰山的窘境。 复盘录像，可见一助提起所谓“淋巴结”方便清扫。手术中，由于不恰当牵拉，导致损伤的例子不胜枚举。构成一台流畅手术的关键，不只是术者技艺高超，也是一助配合娴熟，显露得当，规避错误的结果。简而言之，是集两人智慧和经验共同完成的手术。一旦脱离成熟一助的帮助，则需要术者承担更多的角色，甚至要具备相当的纠偏能力。无疑，这也是术者走向成熟的必经之路。 胆道损伤重在早期发现，术中一期修补并不会产生额外问题。根据Bismuth-Strasberg损伤分类法[1]，可采取缝合、ENBD、胆肠Roux-en-Y等多种方法进行补救。需要注意的是，胆道愈合是瘢痕愈合，不恰当的缝合可能造成远期胆道狭窄、胆管结石等问题，需要注意[2]。吻合参照血运、张力、口径等情况，选择端端、端侧、胆肠、放置支架等方式[3]。回看录像，在误断胆总管前，术者2次超声刀损伤胆总管，而这种损伤不易察觉。通常能量器械热损伤具有滞后性，一旦发生延迟胆漏，极易与残端漏相混淆，造成后期治疗困难，甚至遗存胆道狭窄的长期风险，令人后怕。胆道损伤，重在预防。Critical view of safety（CVS 技术）是目前较为公认的解剖方法。 Strasberg 等[4]人提出 CVS 技术，即安全性评估技术，其要点为：1、充分游离 Calot 三角；2、充分暴露胆囊颈自肝胆囊床；3、明确胆囊管及胆囊动脉的走行及变异情况。在达到以上三个标准前，不作任何夹闭或切断动作。1. 刘召洪, 王家兴, 林龙英, et al., 医源性胆道损伤22例体会. 临床外科杂志, 2020. 28(4): p. 353-356.2. 俞文隆, 顾宗庭 and 张永杰, 胆道损伤一期修复的要点. 肝胆外科杂志, 2011. 19(2): p. 134-135.3. 沈盛, 王吉文, 万文泽, et al., 重视胆道损伤的预防. 肝胆外科杂志, 2022. 30(5): p. 324-328.4. Strasberg, S.M., M. Hertl and N.J. Soper, An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1995. 180(1): p. 101-25.
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