相信在每位外科医生的成长中,都会经历一些棘手的手术意外,难以忘怀。有时即便术中勉强过关,术后也寝食难安,夜不能寐。但从另一个方面说,正是通过对这些失误的反思和复盘,才能获得医术的精进
患者青年女性,外院诊断进展期胃癌,行三周期新辅助化疗联合免疫治疗后就诊。初步评估病变明显缓解,ycT1N0M0。术前内镜定位肿瘤后拟行腹腔镜远端胃癌根治术(D2,Billroth II + Braun)。手术探查,组织广泛水肿、纤维化,解剖界限不清。尤其幽门、胰腺上缘组织致密,分离存在困难。主治医生选择幽门上区游离十二指肠第一部,同时清扫肝十二指肠韧带内肿大淋巴结。过程中超声刀离断管状结构,见黄色胆汁溢出,惊觉损伤胆总管,急请上级医生会诊。上级大夫接手后,先按计划切断远端胃,移除标本。随后游离Kocher切口,确认胆管损伤情况,缝闭胆管断端。剪刀修整近端胆管,依次行胆肠吻合,胃肠吻合(Roux-en-Y)。术后恢复顺利,没有胆漏、黄疸。 只要存在手术治疗,医源性损伤就是一个避不开的话题。究其原因,解剖变异、肿瘤侵犯、盲目自信、野蛮操作、视野不清、经验不足,都是常见原因。就发病率而言,胆道损伤常见于胆囊切除,而后者是最基础的普外科手术。虽然如此,也不乏许多高年资医生走麦城的惨痛教训。因此,即便对于常规手术,术者也需始终抱有如临深渊,如履薄冰的敬畏心态。
淋巴结一般分布在动脉周围,与血管存在潜在间隙。某些情况下,由于水肿、炎症,导致淋巴结周围间隙消失,分离困难。清扫淋巴结一般采用钝锐性分离相结合的方式进行。具体操作上,通过钝性推挤,制造间隙,随后锐性分离。如果没有出现间隙,则建议小口推进,即便损伤也容易处理。亦有术者采用电刀、电钩,由于需要准确掌握切开深度,对操作要求较高。本例,这个“淋巴结”显然没有解剖间隙,且超声刀夹持组织过多。 根据复盘,术者已很熟悉No.12a组淋巴结清扫。在腹腔镜放大后的有限视野中,肝十二指肠韧带两侧场景的确存在某种相似。可能就是这种对于手术场景的“熟悉和自信”,导致误判。解决之道是定期变换远近视野,避免一叶障目、不见泰山的窘境。 复盘录像,可见一助提起所谓“淋巴结”方便清扫。手术中,由于不恰当牵拉,导致损伤的例子不胜枚举。构成一台流畅手术的关键,不只是术者技艺高超,也是一助配合娴熟,显露得当,规避错误的结果。简而言之,是集两人智慧和经验共同完成的手术。一旦脱离成熟一助的帮助,则需要术者承担更多的角色,甚至要具备相当的纠偏能力。无疑,这也是术者走向成熟的必经之路。 胆道损伤重在早期发现,术中一期修补并不会产生额外问题。根据Bismuth-Strasberg损伤分类法[1],可采取缝合、ENBD、胆肠Roux-en-Y等多种方法进行补救。需要注意的是,胆道愈合是瘢痕愈合,不恰当的缝合可能造成远期胆道狭窄、胆管结石等问题,需要注意[2]。吻合参照血运、张力、口径等情况,选择端端、端侧、胆肠、放置支架等方式[3]。回看录像,在误断胆总管前,术者2次超声刀损伤胆总管,而这种损伤不易察觉。通常能量器械热损伤具有滞后性,一旦发生延迟胆漏,极易与残端漏相混淆,造成后期治疗困难,甚至遗存胆道狭窄的长期风险,令人后怕。胆道损伤,重在预防。Critical view of safety(CVS 技术)是目前较为公认的解剖方法。 Strasberg 等[4]人提出 CVS 技术,即安全性评估技术,其要点为:1、充分游离 Calot 三角;2、充分暴露胆囊颈自肝胆囊床;3、明确胆囊管及胆囊动脉的走行及变异情况。在达到以上三个标准前,不作任何夹闭或切断动作。1. 刘召洪, 王家兴, 林龙英, et al., 医源性胆道损伤22例体会. 临床外科杂志, 2020. 28(4): p. 353-356.2. 俞文隆, 顾宗庭 and 张永杰, 胆道损伤一期修复的要点. 肝胆外科杂志, 2011. 19(2): p. 134-135.3. 沈盛, 王吉文, 万文泽, et al., 重视胆道损伤的预防. 肝胆外科杂志, 2022. 30(5): p. 324-328.4. Strasberg, S.M., M. Hertl and N.J. Soper, An analysis of the problem of biliary injury during laparoscopic cholecystectomy. J Am Coll Surg, 1995. 180(1): p. 101-25.
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