外科之路：腹腔镜胆囊切除术的术中选择策略

1、常规“三孔法”，如胆囊三角区域粘连严重或局部术野显露欠佳，则增加为“四孔法”手术。

2、先行腹腔镜探查：病变及特征性的解剖标志：Rouviere沟，“胆总管脂肪窗”，胆囊壶腹部、胆囊淋巴结等。

3、由于急慢性炎症造成部分胆囊周围及胆囊三角区域的包裹性粘连，先沿肝缘找出无肠管粘连区，采用钝锐结合法，紧贴肝包膜的表面，向胆囊方向进行，分出部分胆囊壁后，紧贴胆囊壁，再分出全部胆囊及胆囊三角区域的粘连。

4、将胆囊颈部向左上方或右下方牵拉，充分展开胆囊三角的后侧及前侧，寻找到胆囊壶腹部与胆囊管夹角的间隙，尽量用吸引器，紧贴胆囊颈部对该区域进行钝性解剖。

胆囊后三角的解剖始终注意在肝脏Rouviere沟以上较为安全。胆囊三角区解剖时，先确定起始解剖部位，即从胆囊壶腹与胆囊管移行部开始。应遵循“宁伤胆囊，不伤胆管”的原则，紧贴胆囊壁进行。

5、对于三角区炎症重或脂肪堆积严重的患者，用吸引器边冲边吸边推剥，显露并离断“蜘蛛网”似的纤维束。

精细化冲洗钝性解剖法，保持手术野的清晰，有利于胆囊三角区解剖结构的辨认。胆囊三角区采取逐层分离，尽量避免大块组织分离和剪切。弯分离钳自胆囊管前侧向后，穿过此间隙的用力要适当，切忌强行戳穿。胆囊三角区的切割分离操作尽量使用超声刀，不用电凝钩刀，以防热辐射伤及胆管及门静脉。

6、当胆囊肿大影响术野显露和抓持牵拉时，可先行胆囊部分或全部减压。

7、当分离出可疑血管样索状组织时，采用钝性分离，可以保护和发现许多变异血管。

8、处理胆囊动脉时，不要求对其“骨骼化”，其周围少量的结缔组织，有助于胆囊动脉夹闭稳妥，以防其撕脱回缩。

能与胆囊管一并处理的胆囊动脉不要强行分离以免出血。胆囊动脉走行于胆囊管后方或缠绕其上时，可在处理胆囊管残端时一并夹闭。

如果胆囊三角内未见明显胆囊动脉，要警惕其位于胆囊管后方的可能。

胆囊三角区域无法显露清晰，可借鉴逆行法胆囊切除术的理念，先“掏空”胆囊三角，并将胆囊体下部从胆囊床剥离，再进一步辨识该区域的解剖结构。

9、胆囊管结石嵌顿时可试将结石推挤入胆囊，必要时可先行胆囊管或胆囊壶腹部切开取石。

10、胆囊管残端，根据其横径形态、大小及距肝外胆管的长度，分别采用阶梯夹闭法、Hemo-lok夹、可吸收线缝合等方式闭合。

胆囊管的扭曲狭长和胆囊管的异常汇合，是胆囊三角区域较为常见的生理性解剖结构异常。不追求胆囊管的完全性解剖显露，减少肝外胆管损伤的机会。

胆囊管应适度牵拉显露，避免牵拉过度造成胆总管和肝总管的“错认损伤”。

残留胆囊管的长度与“胆囊切除术后综合征”并无直接的关系。

明确胆囊管残端内，无结石嵌顿和残留。胆囊颈管结石嵌顿时，可先行胆囊减压，尝试用分离钳将结石挤压推送至胆囊内。

如果嵌顿结石不能松动，则可采用“T形切开法”。在结石的远端，横形切开胆囊管，不超过周径的1/3~1/2，再于结石嵌顿处纵行适度剪开，将结石挤出。经此处理后，通常胆囊管有足够长度上夹闭合。

11、胆囊切除可采用顺行、逆行、顺逆结合等方式，必要时行胆囊大部切除，并电凝残余胆囊黏膜。

胆囊三角疤痕粘连，为避免损伤肝外胆管，可以切开Hartmann袋，取出嵌顿结石，从胆囊内寻找胆囊管远端开口。必要时可保留胆囊Hartmann袋近肝面的部分胆囊壁，超声刀或电刀烧灼毁损残留的胆囊壁黏膜。残端夹闭或缝合关闭。

12、术后冲洗胆囊三角区域、肝膈下间隙及肝下间隙，冲洗至生理盐水清亮，并将上述三区域及盆腔的残余积液吸净。

在右肝下间隙或小网膜孔，放置腹腔引流管：腹腔引流管观察术后有无出血及胆漏。引流时间应根据引流量及引流液性状而定，于术后24~48小时后拔除。

胆囊周围及胆囊三角区域粘连较重、创面大、渗出多；局部炎症较重、腹腔渗液较多、胆囊积脓；术中分离或胆囊减压等造成腹腔胆汁污染；胆囊床渗血较严重，胆囊动脉解剖不清；可疑迷走胆管或毛细胆管损伤；胆囊管夹闭欠理想。