MDT 大讨论：双侧张力性气胸，你的诊断是？

患者资料

现病史：患者，男性, 63  岁, 4  天前无明显诱因下出现双侧胸闷、胸痛，活动后明显，伴气促。遂就诊于当地医院诊断为「双侧张力性气胸」，急诊行双侧胸腔闭式引流术，患者症状缓解不明显，为求进一步治疗转至浙江省台州医院心胸外科。

既往史与个人史：患者有慢性阻塞性肺疾病病史 3  年，否认高血压、冠心病、结核等病史，否认吸烟、饮酒史，无牧区、矿山和化学物质接触史。

查体：脉搏 105  次/分，体温 36.5℃，呼吸 25  次/分，血压 139/87 mmHg，身高 172 cm，体重仅 46 kg，端坐呼吸，四肢、颈部、胸壁及阴囊可触及捻发感，双肺叩诊鼓音，呼吸音低，未及明显干湿性啰音，心律齐，未及明显病理性杂音。

辅助检查：入院后查胸部计算机断层扫描成像（CT）提示双侧气胸，颈部、纵隔、胸壁及腹盆壁、两侧阴囊皮下广泛积气，两侧少量胸腔积液，两肺斑片影（图 1）。

图 1. 入院时胸部 CT：两侧气胸（引流管留置），颈、胸、腹部、阴囊、四肢皮下广泛积气。

血常规提示白细胞 8.2×10^9/L，血红蛋白 131 g/L，中性粒细胞比率 92.2%，中性粒细胞绝对值 7.6×10^9/L；血气分析提示 PH7.39，PO288 mmHg，PCO244 mmHg。

入院后情况

入院后保持引流通畅，胸管予以负压吸引（2～5Kpa），平静呼吸时两侧胸管持续有较多气泡溢出，予以头孢西丁联合左氧氟沙星抗感染治疗 3 天，随后改为亚胺培南西司他丁钠，同时予以氨茶碱扩张支气管，盐酸氨溴索化痰等治疗。患者胸闷症状明显，皮下气肿张力较高，以右侧胸壁为甚，咳嗽咳伴黄痰。

入院后第 2 天行床旁胸部皮肤切开排气，患者症状稍缓解。入院后第 6 天行右侧胸腔闭式引流术，术后三根胸管均引出大量气体，症状缓解。

然而保守治疗 1 月后两侧胸管仍有大量气体溢出，皮下气肿仍然明显。复查胸部 CT 提示两侧气胸（引流管留置），颈部纵隔、胸壁及盆腔壁，两侧阴囊皮下广泛积气，两肺斑片影，两侧胸腔少量积液 (图 2)。复查血气分析提示氧分压 72 mmHg (80-100), 二氧化碳分压 51 mmHg (35-45)。

图 2. 保守治疗 1 月后复查胸部 CT 提示：两侧气胸（引流管留置），颈部纵隔、胸壁及盆腔壁、两侧阴囊广泛积气，两侧胸腔少量积液。