小肠穿孔，这个原因你多半想不到……

患者病例：不明原因的肠穿孔

一名 35 岁男性因腹痛而急诊入院。既往体健。

MR 小肠成像显示回肠较长肠段的炎症，十二指肠-横结肠瘘，伴有无法引流的小脓肿（图A）。上消化道内镜及结肠镜检查（进入回肠）均未见异常。

考虑为初发克罗恩病。经治疗缓解后，患者出院并继续激素减量及抗菌菌治疗。复查 MR 小肠成像：可见右上腹盲端肠环（图 B），前次异常表现几乎完全消失。

进一步行右侧腹核素扫描结果如图 C。

（Clinical Gastroenterology and Hepatology 2019;17:e105）

根据上述指征，符合「Meckel 憩室炎伴穿孔」的诊断。

Meckel 憩室

Meckel 憩室（MD）是最常见的先天性消化道畸形，成人相对少见。其形成是由卵黄管的退化不全所致，因卵黄管不完全闭合，导致小肠形成一个真性的憩室。其发病率在人群中约为 2%。

MD 在小肠的位置变异不定，但常发生于回肠末端的对系膜缘，属于真性憩室，其内常含有异位组织，最常见的是胃粘膜，其次是胰腺组织。存在胃黏膜异位时，由于可以分泌「胃酸」，更易导致出血情况。

Meckel 憩室诊断

有低位小肠出血、回肠机械性肠梗阻或有中下腹腹膜炎症表现都应考虑本病。

1. 临床表现

MD 本身常无症状，多在发生并发症时才出现相应表现而就诊。憩室的形态结构往往是引起并发症并产生临床症状的重要因素。

其最常见的并发症为：

消化道出血是由憩室内异位胃粘膜分泌胃酸和胃蛋白酶侵蚀憩室所致，发作无规律性，突发突止，无年龄、性别差异，每次持续数小时至数天不等，临床表现为便血，其便血特点为果酱样或暗红色血便，多不伴明显腹痛。

2. 辅助检查

99 mTc 核素检查的正确率在儿童为 90% ，而在成人仅为 46%。MD 核素扫描阳性表现为腹部出现随时间有所增强，持续观察位置、大小无明显变化的异常放射性浓聚灶。核素扫描对憩室内存在异位胃粘膜病例诊断的敏感性及特异性均较高，但对室内无异位胃粘膜可出现假性结果。

腹腔镜可直视到憩室的病变，并可在直视下经腹腔镜切除憩室。超声、钡灌肠、血管造影等也可以进行诊断。

小肠插管双对比检查的 X 线影像特征有：回肠远段突向肠腔外，有与肠管长轴垂直的囊袋状结构，即 T 征；憩室与回肠交界处呈狭颈征，或为三角形黏膜区；憩室内偶可见特大皱襞，类似胃黏膜形态。

急性腹痛患者 CT 扫描发现起自远侧回肠管状强化的结构，伴相邻脂肪浸润、壁增厚与周围肠系膜炎症时，提示为 Meckel 憩室炎。

本案例患者经保守治疗症状缓解，提示为自限性疾病过程，因此疑诊为麦克尔憩室炎。图 C 的核素扫描提示右侧腹部局灶性摄取增强，支持该诊断。此后腹腔镜手术证实存在憩室，其病理存在异位胃粘膜。

MD 鉴别诊断

MD 因其临床发病率低，临床表现缺乏特异性而容易误诊。

MD 术前的正确诊断率仅为 10%，在临床上常与阑尾炎、CD 等其他常见疾病难以鉴别。对疑似阑尾炎，而超声检查未见肿大阑尾影像，且阑尾区积液不明显者，应想到 Meckel 憩室炎的可能。

MD 穿孔应纳入临床上 CD 穿孔的鉴别诊断，尤其是 CD 内镜检查未发现明显病变时。

憩室穿孔通常继发于憩室炎、坏疽、消化性溃疡。其他回肠非创伤性穿孔的原因还有：CD、肠梗阻、异物、放射性肠炎等。在非西方国家还有伤寒、结核。

MD 治疗

1. 保守治疗：对于大部分单纯性憩室炎的病人，常采用保守治疗，随访观察。

2. 手术治疗：对 MD 反复发作，或发生严重并发症的患者，建议采用手术治疗。MD 的手术治疗主要分为单纯憩室切除与憩室切除联合小肠部分切除。

对于憩室组织引起的消化道出血、憩室基底水肿、糜烂、溃疡、瘢痕形成者，建议憩室切除联合肠段部分切除，以避免引起穿孔和再出血。

必要时行术中病理，以确定是否有肿瘤组织，是否充分切除含有异位组织的 MD 基底部。

审核：浙江大学明州医院吴汉平

责任编辑：粥悦

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