负压引流不能治肠漏？成功案例教你掌握正确操作

简要病史

男，75 岁，因为上腹疼痛半年确诊胃癌入院；过去 10 年，先后因确诊直肠癌、结肠癌、肠梗阻，在当地三次行剖腹手术；

CT 提示：胃恶性肿瘤浸润胰尾、脾；病理提示胃腺癌。

术前讨论：患者曾先后行直肠癌根治术、结肠癌根治术、肠梗阻剖腹探查术，两次均化疗，CT 提示肿瘤可切除，患者拒绝新辅助化疗，无手术禁忌症；

手术经过：手术难度高于预期，严重腹腔粘连，进腹耗时两个小时；肿瘤浸润胰尾、脾、多段空肠；行全胃切除 + 胰尾切除 + 脾切除 + 多段空肠切除，最后肠吻合口达 9 个.

术后情况

前 2 天无异常，第 3 天清流，第 4 天腹腔引流液增多，遂口服美兰，即刻从引流管出，予禁食、肠外营养等；

接下来，因为切口右侧疼痛，每天都要使用止痛针，无发热、腹胀；

第 10 天，切口全层裂开，可见切口下方肠液，引流管在切口上缘：

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分析：诊断高位小肠瘘，目前无腹膜炎，每天引流量约 400 mL，属于低流量瘘，现合并切口全层裂开，小肠就在切口下，初步判断小肠瘘的位置在切口左上方。

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处理方案：

改良封闭式负压引流，低压力，半开冲洗管

引流后第一个 24 小时：

患者腹痛完全缓解，腹部无压痛，不再需要止痛药；腹壁负压引流量约 400 mL，腹腔引流管的液体量为 0 mL；

引流后第 48 小时：

腹壁负压引流量 150 mL，腹腔引流管引流液为 0 mL；

引流后第 72 小时：

腹部负压引流量 20 mL，腹腔引流管引流液为 0 mL ，当天患者带着腹带，去做上消化道造影，看到造影剂顺利通过小肠，无外渗情况。

予拔出腹腔引流管，观察半天，患者无不适，然后患者开始全流饮食，拔出腹腔引流管，下午拆除伤口内的海绵，具体情况如图：

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接下的问题

如果这个时候缝合切口，是否可以？

在丁香园普外版从投票结果看，同意缝合与不同意缝合比例差不多是 1 : 1。

个人支持缝合的理由：患者的伤口原本是没有问题的，只是因为肠瘘的引流液聚集在切口下方，才是全层裂开的原因，目前肠瘘已愈合，并且伤口肉芽红润，虽然切口下方的肠壁间仍有少许脓苔，不影响切口愈合。

患者拒绝去手术腰麻或全麻，只能在病房局麻处理了。

3 天后：

又过了几天，患者要求回家，由社区家庭医生接手换药处理，1 个月后，返院复诊：

本病例的思考

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肿瘤如此晚期，是否有手术指征？

这个案例是多年前的，当地医院拒绝再次为其手术，慕名找到我科的区主任，患者有强烈的求生欲望，也强烈要求再次手术，术前讨论结果患者可耐受手术，无手术禁忌症，患者拒绝新辅助化疗或靶向治疗，最后选择手术。随访半年，患者精神状态都很好，很乐观。

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为啥没有做上消化道造影评估漏口？

早期，引流通畅，没有腹膜炎，不建议搬动去造影检查，卧床利于腹腔粘连形成，避免肠液扩散；切口全层裂开时，用力搬动患者有肠外露的风险，也没有去造影。

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肠管暴露是否是封闭式负压引流禁忌证？

很多人担心负压引流对肠壁有伤害，其实做好防护就行，比如在肠表面放两层凡士林纱、低负压、缩短换药间隔时间、拆负压材料前盐水浸泡海绵等等，我做了二十多例胃肠瘘，没有遇到一例医源性损伤，都取得了很好的效果。

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双套管负压吸引与封闭式负压引流区别？

双套管的负压引力局限于套管内，并且容易堵管，而封闭式负压引流的泡沫海绵，可以把负压引力传到附近的腔隙，充分引流，避免局部积液。

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封闭式负压引流如何让肠瘘快速愈合？

充分引流后，在肠瘘口外，没有积液，肠壁与肠壁、腹膜相互粘连紧贴，给瘘口的压力增大，肠内通畅，水向压力低的地方流，不在经过瘘口外流，小肠自我修复能力很强，营养支持情况下，很快长好了。

负压引流处理这类肠瘘的要点

其一：除肠液外渗方向填塞海绵，需要保护好切口下方其它方向原有的粘连，形成防火墙；

其二：低负压，以海绵塌陷为标准，大约在 005 MPA;

其三：留的头皮针，需要半打开封帽头，半通气，不能完全密封，避免堵管液体引不出来；

其四：间断冲洗，6 小时一次，也是防堵管；

其五：间隔更换泡沫海绵时间是 1 - 3 天，不能超过 3 天，减少海绵与周围粘连致密、堵管、堵绵。

切口愈合了，但是不完美，切口疝形成风险很大，建议患者长期使用腹带。肠瘘短时间愈合原因有三：充分引流导致瘘口外无积液、肠道内通畅、营养支持。

丁香园的站友们的看法

@ lj0806：

您在复杂严重的各种消化道漏的领域已经有了很丰富而宝贵的科学的经验，这点毋庸置疑大家有目共睹…

请问负压引流的同时，如何充分利用功能好的消化道？如何保护好伤残的消化道？如何弃废保好？

胡海涛老师回复：

目前不管是普外患者，还是各种疑难伤口患者，我都很重视营养，尤其是肠内营养。

比如第一期分享的胃瘘患者，根据当时的情况，脑洞大开从腹壁瘘口插了空肠营养管，胃镜操作下送进空肠内，后续恢复很顺利。

操作之前，没有查文献，原以为是自己首创，后来查文献后才知道，这是有处理肠瘘经验医院的常规细节，在小肠瘘口的远端插入营养管，进行肠内营养，是一个方法。

负压引流，很多人担心对肠壁有伤害，其实做好防护就行，比如在肠表面放两层优托或凡士林纱、低负压、缩短换药间隔时间、拆负压材料前盐水浸泡海绵等等。

我做了二十多例胃肠瘘，没有遇到一例医疗损害，都取得了很好的效果。

@ wjdwmn

服造影剂应该可以了解瘘的部位和单处瘘还是多处瘘，能保守治疗的前提应该是患者没有弥漫性腹膜炎及严重的全身感染。漏出来的东西，只要能够引流出来，在普外科来说，都还是可以有机会去努力的。

肠内营养或者胃肠外营养支持后，瘘口漏出来的应该就没有什么食物残渣了，现在遇到创面不愈合的，第一反应已经是考虑改良负压引流处理。

胡海涛老师回复：

早期，引流通畅，没有腹膜炎，领导不建议搬动去造影检查；切口全层裂开时，搬动有肠外露的风险，也没有去造影。

外科感染和消化道瘘治疗的核心：有效引流。

@ 闵竹

1、行碘水造影，明确是哪个吻合口瘘了，造影后迅速行局部 CT 平扫，以判断瘘口大小及周围情况；

2、根据瘘口在肠道位置确定如何开始肠内营养；

3、局部放置黎氏双套管，尽快将敞开伤口变为管装瘘；

4、加强营养支持，特别是蛋白的支持。

这一套下来，顺利的话，要 50 天左右。