导读
阑尾炎为外科急腹症中最常见的疾患，在一般医院中居急腹症之首位。阑尾切除术亦几乎为每一个外科医师所熟知，在我国广大的农村医院均普遍施行该手术。然而，阑尾切除术的失误情况却时有发生，现就临床工作中较常见之失误情况加以讨论。
损伤腹壁下动脉
腹壁下动脉为髂外动脉的一个分支，在腹股沟韧带的上缘发出，经腹环的内侧，在腹膜和腹横筋膜之间的脂肪组织中走向内上方，然后穿过腹横筋膜，自半环线处进入腹直肌鞘。当切口位置过低或因盲肠位置较低、腹壁脂肪过厚，为了显露回盲部而向下延长切口，用剪刀将腹横肌及腹膜一并剪开时，可将并行于二层之间的腹壁下动、静脉误伤。损伤小时，局部可鼓起一血肿；损伤大时，可发生大出血。
处理：遇上述情况应立即用盐水纱布条压迫出血外，如损伤小，血肿不再增大，则稍加压迫即能止血。如损伤大或血管被剪断，则取出纱布条时仍有活动性出血。此时可用吸引器吸净积血，术者以左手食、中指伸入切口下端两侧顶起腹壁以暂时控制出血，找到出血点，钳夹两断端，用丝线缝扎止血。
损伤肠管
阑尾切除术中肠管的损伤多发生于下列情况：
术者或助手使用止血钳提取腹膜时，误将肠管一同提取切开；
因患者身体肥胖、麻醉不够满意，腹肌松弛不佳、阑尾位于盲肠后或腹膜后，致使显露困难而强行牵拉盲肠导致肠管的浆肌层撕裂甚至肠管破裂；
阑尾已穿孔形成脓肿或与大网膜、肠管粘连较紧，强行分离或操作粗糙而使肠管损伤；
缝合腹膜时因麻醉欠佳，病人鼓肠，操作草率而误将肠壁一道缝扎。
处理：
浆肌层撕裂应即时进行修补。
肠管破裂应即时修补，如腹腔无污染，可不必放置引流；如腹腔有污染，则需用生理盐水冲洗后常规放置烟卷引流。
如术中未发现肠管破裂，术后患者出现腹膜炎、肠瘘或肠梗阻的临床表现时，应即时开腹探查，针对不同情况进行处理。如炎症反应严重，组织脆弱，最好行腹腔清洗后，将破损肠段外置，待炎症反应消退后，再行修补放回腹腔或行肠切除吻合术。如炎症反应不重，可行破损肠管修补，腹腔引流，必要时可加作未段回肠造瘘减压术。
损伤输尿管或髂血管
输尿管及髂血管均位于腹膜后，一般阑尾切除术时不易造成损伤。但如反复发作的盲肠后位阑尾炎或横跨髂血管并与之粘连，分离时易造成髂血管的损伤。输尿管具有蠕动，不依附于盲肠之上，易与阑尾辨认。但如盲肠后位之阑尾炎与输尿管发生粘连，分离不慎偶可造成损伤。
处理：髂血管的损伤多为撕裂，很少横断，应立即进行修补。遇此情况，可行保留浆膜之“黏膜下阑尾切除术”即可避免髂血管的损伤。方法是在距盲肠1厘米处横行切开阑尾浆肌层，剔除远端阑尾黏膜，近端结扎后切断，断端荷包包埋。阑尾浆肌层套筒无需特殊处理。输尿管一旦发生误伤，应根据其损伤程度立即进行修补或对端吻合，腹膜外放置引流物。
误切输卵管
输卵管为附于子宫角上细长而弯曲的肌性管道，具有锯齿状突起的输卵管伞端，易与阑尾相区别。施行阑尾切除术时，只要找到盲肠及与之相连的阑尾，一般均不会误切输卵管。但如术者草率行事，开腹后未显露盲肠即以手指伸入腹腔而将具有索状感的输卵管拉出腹腔，或以钳、镊将其夹出腹腔，不如辨认即盲目地游离系膜，切除输卵管，从而造成输卵管的误切。
处理：如术中即已发现误切输卵管，且属需要生育者，应将输卵管对端吻合，如属不需要生育者，则将断端结扎即可；但同时均应将阑尾切除 [医学教育网整理发布]。如术后方发现误切，亦应再次进入腹腔，按上述原则处理输卵管，并同时切除阑尾，术后加强抗炎治疗。
误切肠脂垂
此一错误多发生于初学者，当病人过于肥胖或因麻醉欠佳等原因寻找阑尾困难时，盲肠壁上之脂肪垂可因炎症反应而充血、水肿，形似短粗之阑尾，术者未按常规方法寻找阑尾，而将脂肪垂误为阑尾加以切除。其实，此一错误是极易避免的，肠脂垂为脂肪组织，无管腔，不在三条结肠带汇合之处，与阑尾很容易区别。
处理：此一错误也极易发生，当切下之“阑尾”剖视无管腔，而系一块脂肪组织时，即应发现为肠脂垂，而应重新找到阑尾，加以切除。即使皮肤已缝合，亦应拆除缝线进入腹腔，切除阑尾。
美克耳（Meckel）氏憩室系卵黄管部分未闭合所遗留下的一种先天性畸形，位于回肠末段，一般距回盲瓣15厘米~100厘米，呈指状或袋状突出，憩室的基底绝大部分位于肠系膜之对侧缘。当憩室发炎时，其临床症状与急性阑尾炎极为相似，主要表现为右下腹疼痛，并伴有发热、恶心、呕吐；检查右下腹有压痛，甚至可有反跳痛及肌紧张，白细胞总数及中性增高，很难与急性阑尾炎相鉴别，临床上常误诊为急性阑尾炎而很少能在术前确诊。但一般憩室所致的腹腔炎症体征多偏向腹中部，大便中可能带有血液，有时可摸到边缘不太清楚的炎性肿物。然而，具有上述症状和体征的患者亦须手术治疗。关键是当术中发现阑尾病变与症状、体征不相符合时，千万不能满足于“单纯性阑尾炎”的诊断而轻率关腹，以致遗漏了关克耳氏憩室之病变，造成严重后果。
笔者曾见过一例9岁女孩，半年前曾因腹痛诊断为“急性阑尾炎”而行阑尾切除，术后诊断为“单纯性阑尾炎”，经抗炎治疗而愈。半年后再发腹痛并便血约800毫升，致失血性休克，经输血、止血等治疗好转后行剖腹探查。术中见距回盲瓣70厘米之回肠游离缘有一4厘米长、直径1.5厘米之袋状憩室，因炎症、溃疡而致大出血，行憩室切除后治愈。随访五年多，无自觉不适，生长发育良好。推测其半年前之“阑尾炎”症状，即为美克耳氏憩室炎所引起。如第一次手术中术者能想到“美克耳氏憩室炎”之可能而仔细探查，当可避免患儿再次手术的痛苦及所承受的风险。
处理：当术前诊断为“急性阑尾炎”而术中发现阑尾正常或仅有轻度充血时，务必仔细检查回肠末段至少150厘米，以确定有无美克耳氏憩室病变。如有，应将全部憩室切除，但须注意避免肠腔狭窄，婴幼患儿更为重要。如憩室已累及回肠壁，可将该段回肠切除，两断端对端吻合。
阑尾切除术中，找不到阑尾的情况在临床工作中时有发生，手术者切忌急躁而盲目关腹。只要耐心寻找，一般都能找到。
一、原因
常见者有以下几种情况：
患者肥胖，切口过小，致暴露不良。
麻醉不好，腹肌不松弛，当切开腹膜或牵拉腹壁时，患者即感疼痛而发生躁动和鼓肠。
反复多次发作的阑尾炎，可因炎症粘连而找不到阑尾，或使阑尾萎缩变小失去常态而难以辨认。
阑尾炎症较剧，被大网膜、肠管和纤维素所包裹，致暴露不清。
盲肠后位之阑尾，可以部分或全部在腹膜外，致腹腔内找不到阑尾。
异位阑尾：如游离盲肠或肠旋转不全，致回盲部不在右下腹而找不到阑尾。
乙状结肠过长而位居右下腹或过度下垂的横结肠到达右下腹，因都有结肠带而被误认为盲肠，致找不到阑尾。
二、处理
阑尾切除术中，如找不到阑尾时，应仔细、耐心寻找，根据上述诸因素加以解决，千万不可盲目关腹。尤其是青年外科医师，当术中找不到阑尾时，容易急躁行事，致使操作更加忙乱。此时，最好请有经验的上级医师协助，往往能较容易地找到阑尾，避免了反复翻动肠管导致术后肠粘连、梗阻的发生。还有一简便方法可以试行：即将手术床向左侧倾斜15°，以纱布垫包裹肠管，用拉钩向左侧牵拉，沿右髂凹寻找盲肠；找到盲肠后，沿三条结肠带之汇合处即可找到阑尾。针对上述找不到阑尾的各种原因，提出以下方法供参考：
如属患者肥胖、切口过小，致显露不良时，应适当延长切口。
如麻醉不佳、腹肌松弛不良，应改善麻醉，给予适量辅助剂或加少许局麻后再进行暴露。
反复多次发作之阑尾炎，或有过穿孔史的患者，细心分离粘连后多能显露阑尾。即使萎缩之阑尾，亦可见到纤维化增厚之管壁及细小的管腔。如辨认有困难时，切下后应送病理检查以便确诊。
急性炎症较重之阑尾，如被大网膜、肠管所粘连、包裹，应仔细分离粘连，剥去覆盖其上的纤维素，沿结肠带方向即可找到阑尾。对炎症、粘连较重之大网膜，亦可切除一部分。如肠管粘连、包裹较紧，勉强分离可能引起肠管破裂、穿孔时，可暂不必切除阑尾，腹腔放置引流后即可关腹，待炎症消退后三月至半年再行阑尾切除（如无症状亦可不必手术）。
位于腹膜外之盲肠后位阑尾，可剪开盲肠外侧之腹膜，将盲肠翻起即能找到阑尾。
盲肠游离时，升结肠亦多是固定的，可顺升结肠之结肠带向下即可找到阑尾。阑尾切除后，应将盲肠间断缝合数针固定于侧腹膜上。肠旋转不全时，盲肠及阑尾多位于右上腹，向上延长切口即可找到阑尾。
过长的乙状结肠及下垂之横结肠占据右下腹时，可将其放回腹腔，重新暴露右骼凹，找到回盲部及盲肠，即可找到阑尾。
作者 | 云南省人民医院 杨朝良
责任编辑 | Zelin
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