重症急性胰腺炎早期液体复苏与器官功能维护

摘要

静脉液体复苏是重症急性胰腺炎(SAP)治疗的基石，是防止全身炎症反应综合征(SIRS)和多器官功能障碍综合征(MODS)的重要策略，但又可能导致新的MODS。保护性液体复苏策略包括控制性液体复苏和经结肠液体复苏，2种方法均从不同角度体现了保护初发和继发脏器功能不全的积极疗效。两者联合构成的保护性液体复苏策略是SAP早期治疗的关键措施，起到了事半功倍的效果，但仍需进一步细致深入研究。

早在20世纪90年代，张圣道教授即指出重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)有'3座大山'压迫在前，即住院时间长、费用高和病死率高^[]。按照1992年和2012年2项亚特兰大标准对2004至2011年上海交通大学医学院附属瑞金医院急诊科收治的3 212例SAP患者回顾分析发现，按1992年的标准，SAP的发病率比2012年的标准高14.3%，相应的存活率则高16.4%，平均住院时间缩短了14 d^[]。进一步分析发现，按1992年的标准，2012至2015年的SAP患者存活率也仅为77.9%，平均住院时间为60.1 d。2014至2018年，在实行'强化治疗方案'后，尽管救治成功率上升到96.7%，但平均住院时间仍在60 d以上^[]。上述数据说明进入21世纪后，尽管SAP的救治已有了较大进步，但仍然存在巨大的困难，'3座大山'仍然存在，目前形势不容乐观。

搬走这'3座大山'需要综合的救治体系，但最为基础的策略就是早期、及时、合理的液体复苏策略。这是目前早期救治中改善预后的最大瓶颈，但几乎没有受到应有的重视。补液的不规范是导致医源性SAP的重要因素。

休克类型

目前一致认为SAP早期的休克类型是低血容量休克，由于不同病因导致的复杂临床状态，常会出现不同类型的血流动力学紊乱。

(一)低血容量休克

主要见于高脂血症性、未并发急性化脓性胆管炎的胆源性、酒精性SAP。

(二)感染性休克

主要包括胆道感染、肠源性脓毒症、血流感染，尽管较少见，但仍然存在，需要鉴别诊断。

(三)复合型休克(低血容量和感染性休克)

即SAP早期并发其他部位的感染导致感染性休克。

也有学者提出SAP的休克属于全身炎症反应性休克，既有低血容量又有分布性因素存在。

保护性液体复苏策略

(一)保护性的内涵与目的

保护胰腺组织，阻断胰腺坏死，防止医源性SAP；保护肠道，防止肠源性脓毒症(gut-originated sepsis)；保护肾脏，防止急性肾功能衰竭；保护肺脏，防止急性肺损伤。通过上述策略降低早期器官衰竭的发生率，最终防止或减少胰腺坏死感染，保护后期的多脏器功能，从而降低后期器官衰竭的发生率。

(二)保护性液体复苏策略的实施

主要包括控制性液体复苏和经结肠液体复苏(fluid resuscitation via colon, FRVC)。

1．控制性液体复苏策略：

虽已得到认可，但关键在于严格连续执行控制性液体复苏的流程。

液体复苏是SAP早期救治的关键环节，液体复苏不及时会导致循环衰竭时间过长，加重脏器损伤；而补液过量或晶体、胶体液比例失衡则易导致急性肺水肿、腹腔高压和新的脏器功能衰竭^[]。液体复苏的时机，复苏液体的种类、液体量和输注速率，以及复苏终点等是近年临床所关注的领域。

(1)启动液体复苏的时机：

SAP发病72 h内并发重度血容量缺乏可迅速激活肾素-血管紧张素-醛固酮系统而致交感神经兴奋。主要临床表现为心率加快、血压升高和呼吸浅快等，心率、血压和呼吸频率是反映血容量变化的最敏感的无创指标。SAP发病72 h内血容量缺乏的特异性预警指标包括心率≥110次/min，呼吸频率>30次/ min，收缩压超过正常值40 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)或平均动脉压>85 mmHg或平均动脉压<65 mmHg，格拉斯哥评分<15分，乳酸>2 mmol/L。一旦达到或超过上述2项标准，即应启动液体复苏流程。

(2)液体复苏的液体种类：

乳酸林格液应作为晶体液的首选，即使在高乳酸状态下也应将其作为首选，除非患者患有严重的肝脏疾病。0.9%氯化钠溶液只能作为二线选择，因为0.9%氯化钠溶液是高钠和高氯溶液，大量输注后极易产生高氯性酸中毒而导致心肌抑制。5%的葡萄糖氯化钠注射液不属于晶体液，故不能使用。胶体液首选人体白蛋白，不建议选择血浆，以防止血浆中凝血因子导致的高凝。人工胶体一般可选用液体明胶，但对于羟乙基淀粉，在早期没有并发感染性休克的患者中，可以按照每24 h 10～15 mL/kg应用，但应用时间一般≤3 d，以防止对肾脏和凝血功能产生影响。

(3)控制性液体复苏：

指在通过输注液体和(或)使用血管活性药物将血压维持在90/60 mmHg以上的基础上，严格控制液体输注的速率(5～10 mL·kg^－1·h^－1)，严格控制发病当日至发病3 d内的输注总量，严格控制体液潴留。通过3个'控制'防止加重全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)、急性肺水肿、急性腹腔高压和人体隐匿性组织细胞缺氧。在液体复苏过程中并不追求在短时间内迅速缓解血容量的缺乏，而应允许人体在一定范围内进行代偿。笔者的研究和其他文献已证实了这一观点^[]。

为防止过度补液，发病72 h内的输注速率为5～10 mL·kg^－1·h^－1，连续每4 h评估是否扩容达标。满足下述指标中的2项或以上即为扩容达标：①心率<120次/min；②平均动脉压为65～85 mmHg；③尿量≥0.5～1.0 mL·kg^－1·h^－1；④血细胞比容为35%～44%。国际相关指南也推荐使用这一标准^[]。

(4)液体复苏终点：

对于SAP早期液体复苏的终点，仍无有效的标准，临床尚存在争议。因为如何及时终止液体复苏是防止过度补液的重要指标，也是保护脏器功能的重要步骤。如果快速、大容量输注导致血液稀释，会引起由坏死组织感染导致的脓毒血症发生率显著升高^[]。

氧债消失是液体复苏的金标准。然而，由于获取氧债数据需要采用漂浮导管等有创技术，限制了该指标的临床常规应用，因此采取简单、易行的临床指标判断液体复苏终点势在必行。鉴于大循环和微循环恢复正常状态是氧债消失的前提，笔者提出将SIRS消失作为SAP液体复苏的终点。SIRS状态下存在毛细血管渗漏导致组织水肿而引发毛细血管间的距离增大，从而降低氧摄取率，这就无法消除氧债。因此，从临床角度而言，SIRS消失作为SAP液体复苏的终点是一种独特方法。

控制性液体复苏的输注途径是经静脉系统，其优点是能迅速扩充有效循环血量、操作简便，并且能够根据血流动力学变化随时调节输注的量和速率。但人体只能被动接受输注的液体，一旦过度补液易导致体液严重潴留，从而引起器官功能不全。

2．FRVC：

FRVC在显著改善血流动力学的同时，具有保护器官功能的作用，尤其是对肺、肠、肝和肾，且优于静脉途径。FRVC是一种安全、简便、有效的方法，更符合人体生理功能。极度血容量缺乏患者到达抢救室后，即刻插入肛管(插入深度应≥40 cm)，经由输液泵向肛管内输注液体(输注速率为5～10 mL·kg^－1·h^－1)，输注液体为乳酸林格液，胶体经由静脉途径输注。液体复苏达标标准与静脉液体复苏相同。这一方法尤其适合发病72 h以内的急性胰腺炎患者。

人类通过消化道补液的历史远早于静脉补液，早在1906年Sneve^[]就曾报道经口服或灌胃输入低温盐水能暂时维持循环功能。2006年Girisgin等^[]报道了1例失血性休克患者经结肠持续滴注液体而抢救成功。笔者在临床工作中发现，发病72 h内的SAP患者，经结肠补液既可保证血流动力学稳定，又可防止补液过度。因为结肠补液依靠肠道的主动吸收，当人体血容量充足时，即使再经肠道灌注液体，人体也不会再吸收，因此该方法已经成为重症监护室常规辅助补液途径。经过笔者所在医院的大量临床实践和临床研究，推荐在SAP早期控制性液体复苏过程中，首选FRVC。

(三)保护性液体复苏方案

将控制性液体复苏策略中经静脉系统输注的液体改为2个途径，晶体液全部经结肠输注，胶体液或必需的电解质经静脉系统输注，其余环节完全相同。保护性液体复苏策略也就是经结肠途径的控制性液体复苏策略。

保护性液体复苏是防止二次打击的重要保证

无论是血容量缺乏还是体液潴留，均可引发组织缺氧、腹腔高压综合征和肠道水肿等。保护性液体复苏既可恢复正常的体液解剖，又可防止肠道细菌稳态的紊乱。这对防治肠源性脓毒症导致的继发多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)具有举足轻重的作用。

肠道内的细菌丰度(种类、数量、抗原等)一旦发生变化即可发生肠上皮-树突状细胞(dendritic cell，DC)转分化，使肠道内的抗原提呈显著增加，从而导致肠源性损伤相关分子模式经肠黏膜淋巴途径到达胸导管而损伤肺脏，发生SIRS和MODS。关于肠道细菌移位导致MODS的理论已受到挑战，迄今几乎没有确凿临床证据可证实。保护性液体复苏策略一方面改善了肠道微循环，防止肠上皮细胞凋亡、大量炎症介质释放与缺血再灌注损伤，保护肠黏膜上皮细胞并防止或降低肠黏膜上皮细胞发生DC转分化；另一方面FRVC可直接抑制肠黏膜上皮细胞发生DC转分化(笔者初步研究结果，待发表)，从而保护肺脏等器官功能，但具体机制尚待研究。

总之，SAP早期及时、合理的液体复苏是保护多脏器功能的重要基石，是一种'事半功倍'的策略，是显著改善预后的必经之路，应受到高度重视！