一文读懂如何把 LA 做成日间手术

腹腔镜阑尾切除术（LA）、腹腔镜胆囊切除术（LC）是普外科年轻医生必须掌握的腹腔镜手术。并且阑尾炎、胆囊炎发病率高，患者基数大，是一线值班的普外科医生锻炼腹腔镜下技术的最重要途径，应当好好把握。

之前我在普外时间发布了很多关于 LA 的心得和小窍门。从去年开始我逐渐把 LA 做成了日间手术，至今已有几十例，最大的患者年龄 74 岁，最快的术后 1 小时排气，最快的术后 6 小时出院。

今天我们来聊聊阑尾日间手术。（在我们医院，日间手术是指从入院到出院小于 24 小时的并且符合病种、手术级别要求的手术）

诊断和筛选

阑尾炎的患者能否在 24 小时内办理出院的关键因素在于病情的严重程度。

根据患者的年龄、全身状态、局部炎症情况综合考虑，需要主诊/主刀医生短时间内制定个体化的诊疗方案。

腹部 CT 扫描是当今阑尾炎的首选辅助检查，不但可以判断阑尾的位置、形态、渗出情况，还可以鉴别引起急腹症的其他疾病。

对于女性患者，急诊经腹/经阴道的妇科 B 超必不可少，很多时候右侧附件的问题或盆腔炎和单纯性阑尾炎难以鉴别。

对于阑尾周围粘连致密、阑尾炎解剖形态不明确、阑尾坏疽穿孔、腹腔积脓（含粪水）的复杂急性阑尾炎（CAA）病例，可能手术过程顺利，根部处理也得当，反复冲洗干净后因患者的手术创面大而容易粘连；

肠管因浸泡在脓液内时间长造成麻痹性肠梗阻；

全身状态差、感染性休克、败血症等诸多因素影响而下地活动迟、排气迟、进食迟，需大量输液和围手术期管理而造成住院时间延长。这种情况一般在接诊患者后，根据化验单、辅助检查结果可预先判断。

手    术

手术操作的技术本身是患者能否在 24 小时内办理出院的重要因素。关于手术之前在「LA 手术技巧，你想知道的都在这里了」一文中写得比较详细了（传送门）

手术的微创化，除了缩小切口减少术后疼痛和美观考虑外最重要的对全身以及被手术器官的微创。

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缩短手术时间：

通过熟练的手术操作，对于炎症程度类似、不存在特殊解剖变异的阑尾逐渐缩短总体手术时间。

⑴手术时间与麻醉药物给药剂量成正相关，给药越少自然术后麻醉药物的副反应就越小。

有时手术本身没有问题，但个体对麻药的反应差异很大，存在术后恶心呕吐，有时 10 余小时后症状才消失（不排除气腹的副作用）。患者体验差，可能拒绝日间出院。

⑵在视野良好的前提下，气腹压力设定值越低，对脏器影响越小。二氧化碳气腹除了会抬升膈肌对呼吸系统造成影响外，还能使腹腔内静脉受压，血液瘀滞，影响消化系统。手术越早结束，气腹越早解除，自然副作用就越小。

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合理布孔及缩小穿刺孔直径

之前我在「一文读懂 LA 手术技巧和戳孔选择」一文中已经讲得比较详细了。

术后疼痛直接影响患者体验，若疼痛剧烈，则无法日间出院。

⑴切口疼痛，在不影响手术操作的情况下，切口越小自然疼痛感越轻微。

⑵部分疼痛来源于肠道蠕动、痉挛的疼痛，残留感染、创面渗出刺激脏器或腹壁而产生的疼痛。（这就又涉及到如何干净利落的完成手术）

术后随访

日间手术因为住院时间短，术后观察时间不足，需要做好院后随访。一般在出院第二天会电话询问体温、腹部症状、排便情况等。为节省时间还特地写好模板，患者入院时就跟患者交代清楚。模板如下，大家可复制修改留用。（腹腔镜阑尾术后注意事项：

1. 尽早下地活动，早排气早进食早出院。

2. 手术过程顺利的，术后 3 小时就可下地散步。

3. 排气后可进食清流（米汤）。排便后可进食软烂食物，少吃多餐，无不适后可逐步恢复为发病前的日常饮食。

4. 出院后保持三个手术洞口干燥。

5. 个别需带引流管出院的，引流管口隔天就近诊所或医院换药。一般 2～3 天后引流液减少或清量后可酌情拔管（需每日拍照）。

6. 出院后遵医嘱服药。因手术影响结肠菌群，个别患者会出现腹泻（每日 4-10 次）需口服消化类药物；个别炎症较重的患者需继续口服抗生素类药物（遵医嘱），需继续应用抗生素的则原则上不予出院。

7. 因化脓性阑尾炎、阑尾穿孔、积脓而放置引流管的，引流管拔除后的洞口，会随肌肉收缩逐渐闭拢，无需担心。部分高血压、糖尿病的患者愈合会较慢，且需多次换药保证洞口内无脓苔。

8. 出院回家后，保持适量活动。尽量避免卧床休养，长时间卧床造成肠蠕动减慢，并与阑尾断端、创面粘连，日后形成粘连性肠梗阻，每年腹痛发作两次以上。所以尽量在家中边走边玩手机。

9. 避免抬举重物或剧烈咳嗽。

10. 出院后如有腹部不适或体温升高，考虑阑尾残株炎或阑尾窝周围残留感染，需与医师联系，酌情用药。

经过随访和患者反馈发现，即使手术很短时间内完成，创面及切口都很小、尽量减少翻动回盲部，但仍有术后消化功能受影响或 1 个月左右出现的粘连性肠梗阻的情况，可开具一些促消化的药物，也鞭策着我们不断地钻研手术。

床位安排

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日间手术的优势：

做 LA 的往往都是没有固定床位的年轻医生，开展日间手术后可以最大程度地见缝插针利用临时空出的床位，今天做明天走，不占用床位。

当然这也需要年轻医生不断磨练自己的诊疗水平，术后第一天有底气有自信让患者出院。

日间手术的患者文书较少，大大减少了管床医生的文字工作，提升工作效率。

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合理安排时间：

因为需要在 24 小时内完成出入院，急诊手术自不必说。平诊手术可以安排在早上 10 点左右入院，中午手术（提倡开展日间手术的医院，手术时间应该可以优先安排），第二天早上 9 点左右结账，即完成指标，术后又可最大限度地观察病情变化。

若手术开始得太晚，术后气腹、麻醉副反应未完全消退，第二天患者可能拒绝出院。

综上所述，因 LA 为全麻插管/喉罩的腹腔镜腹部手术，存在全麻腹部手术可能会出现的风险，想做成日间手术并不容易，需要充分的术前评估、手术微创的钻研、术后随访、床位周转利用等各个方面因素的考虑。

事实证明遵循 ERAS 原则，手术精益求精，患者下地早、排气快，完全可以做成日间手术。

排版：刘海洋

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