急性胰腺炎(AP)是急诊科常见的疾病,也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一1。《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》指出,符合以下3项中的2项即可诊断为AP:①上腹部持续性腹痛;②血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍;③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变2。临床上依据“就诊48小时内是否存在器官功能衰竭”,将AP分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)1。AP合并感染通常带来较差的预后,特别是SAP合并感染病死率极高1,因此对SAP合并感染进行早期有效干预尤为重要。
SAP高危人群筛查与评估
AP患者中约10%~20%会进展为SAP,尽早发现可能导致AP从轻症向重症发展的因素和迹象,并及时采取措施加以预防与阻断,是急诊科医生诊治AP的重要任务1。《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识(2022)》推荐急诊诊断时尽早排查疑似重症急性胰腺炎(SSAP),存在以下任意一项即可诊断为SSAP 1:
① 符合急性胰腺炎诊断,英国国家早期预警评分(NEWS)≥4分;
② 临床评分——急性胰腺炎严重度床旁指数(BISAP)评分≥3分;
③ 体重指数(BMI)≥30kg/m2,异常腹围增大或腹压升高;
④ 血清甘油三酯≥11.1mg/L;
⑤ C反应蛋白(CRP)≥150mg/L和(或)降钙素原(PCT)≥2.0ng/ml;
⑥ 血气评价≥II级;
⑦ 影像学评分——CT严重度指数评分(CTSI)评分≥2分。
图1 SSAP的筛查流程1
SAP合并感染的
早期干预抗菌药物选择
《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识(2022)》指出,对于无感染迹象的MAP患者,不推荐预防性使用抗生素;一旦SSAP患者出现感染迹象,合并以下任意一项:①发热同时伴有白细胞升高;②CRP≥150mg/L;③PCT≥2.0ng/mL;④尿素氮(BUN) >7.5mmol/L;⑤血细胞比容(HCT) >44%;⑥乳酸脱氢酶(LDH)与肌酐进行性升高;⑦影像学提示局部感染表现;尤其是胰腺坏死范围>50%,应予以经验性抗生素治疗,选择抗菌谱广(覆盖需氧及厌氧的G-、G+细菌)、胰腺穿透性好的抗生素1。《中国IAI诊治指南(2019版)》建议,感染源控制后的轻中度IAI抗感染疗程不超过4d,重度IAI抗感染疗程为7~10 d3。
图2 SSAP的阻断流程1
包括AP在内的腹腔感染(IAI)常见混合感染,多为革兰阴性(G-)菌与革兰阳性菌(G+)的混合,并伴有一定数量的厌氧菌3。肠杆菌属是IAI最主要的G-菌,以大肠埃希菌(ECO)最为常见,且产超广谱β‐内酰胺酶(ESBLs)的肠杆菌菌株比例明显增加;其次G-菌以肺炎克雷伯菌(KP)、铜绿假单胞菌(PA)、鲍曼不动杆菌(AB)常见,G+菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见3。
图3 2016-2017 SMART中国多中心流调IAI病原菌分布4
头孢哌酮/舒巴坦抗菌谱广,可覆盖IAI常见G-菌(ECO/KP/PA/AB)、G+菌(肠球菌/葡萄球菌)及厌氧菌5,包括产ESBLs的肠杆菌科细菌6。2021全国细菌耐药监测网(CARSS)报告结果显示,ECO、KP、PA及AB对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为4.9%、14.7%、11.3%和39.8% 7。头孢哌酮和舒巴坦均能较好地分布到包括胆汁、胆囊、阑尾等各组织和体液中8,适用于治疗腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染5;《中国IAI诊治指南(2019版)》推荐头孢哌酮/舒巴坦作为选择之一用于轻中度CA-IAI的经验性治疗3。
综上所述,在急诊诊断排查SSAP,一旦SSAP患者出现感染迹象,须予以抗菌谱广、胰腺穿透性好的抗生素经验性治疗,进行早期有效干预,改善患者预后;中国IAI指南推荐头孢哌酮/舒巴坦作为经验性抗感染治疗药物优选之一1,3。
PP-SUL-CHN-1356 到期日:2023-9-15
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