急性胰腺炎合并感染，需早期有效干预！

急性胰腺炎(AP)是急诊科常见的疾病，也是易导致器官功能障碍和病死率较高的疾病之一¹。《中国急性胰腺炎诊治指南(2021)》指出，符合以下3项中的2项即可诊断为AP：①上腹部持续性腹痛；②血清淀粉酶和(或)脂肪酶浓度至少高于正常上限值3倍；③腹部影像学检查结果显示符合急性胰腺炎影像学改变²。临床上依据“就诊48小时内是否存在器官功能衰竭”，将AP分为轻症急性胰腺炎(MAP)、中度重症急性胰腺炎(MSAP)和重症急性胰腺炎(SAP)¹。AP合并感染通常带来较差的预后，特别是SAP合并感染病死率极高¹，因此对SAP合并感染进行早期有效干预尤为重要。

SAP高危人群筛查与评估

AP患者中约10%~20%会进展为SAP，尽早发现可能导致AP从轻症向重症发展的因素和迹象，并及时采取措施加以预防与阻断，是急诊科医生诊治AP的重要任务¹。《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识（2022）》推荐急诊诊断时尽早排查疑似重症急性胰腺炎(SSAP)，存在以下任意一项即可诊断为SSAP ¹：

① 符合急性胰腺炎诊断，英国国家早期预警评分(NEWS)≥4分；

② 临床评分——急性胰腺炎严重度床旁指数(BISAP)评分≥3分；

③ 体重指数(BMI)≥30kg/m²，异常腹围增大或腹压升高；

④ 血清甘油三酯≥11.1mg/L；

⑤ C反应蛋白(CRP)≥150mg/L和(或)降钙素原(PCT)≥2.0ng/ml；

⑥ 血气评价≥II级；

⑦ 影像学评分——CT严重度指数评分(CTSI)评分≥2分。

图1  SSAP的筛查流程¹

SAP合并感染的

早期干预抗菌药物选择

《重症急性胰腺炎预防与阻断急诊专家共识（2022）》指出，对于无感染迹象的MAP患者，不推荐预防性使用抗生素；一旦SSAP患者出现感染迹象，合并以下任意一项：①发热同时伴有白细胞升高；②CRP≥150mg/L；③PCT≥2.0ng/mL；④尿素氮(BUN) >7.5mmol/L；⑤血细胞比容(HCT) >44%；⑥乳酸脱氢酶(LDH)与肌酐进行性升高；⑦影像学提示局部感染表现；尤其是胰腺坏死范围>50%，应予以经验性抗生素治疗，选择抗菌谱广（覆盖需氧及厌氧的G^-、G⁺细菌）、胰腺穿透性好的抗生素¹。《中国IAI诊治指南(2019版)》建议，感染源控制后的轻中度IAI抗感染疗程不超过4d，重度IAI抗感染疗程为7~10 d³。

图2  SSAP的阻断流程¹

包括AP在内的腹腔感染(IAI)常见混合感染，多为革兰阴性(G^-)菌与革兰阳性菌(G⁺)的混合，并伴有一定数量的厌氧菌³。肠杆菌属是IAI最主要的G^-菌，以大肠埃希菌（ECO）最为常见，且产超广谱β‐内酰胺酶（ESBLs）的肠杆菌菌株比例明显增加；其次G^-菌以肺炎克雷伯菌（KP）、铜绿假单胞菌（PA）、鲍曼不动杆菌（AB）常见，G+菌以肠球菌属、葡萄球菌属常见³。

图3  2016-2017 SMART中国多中心流调IAI病原菌分布⁴

头孢哌酮/舒巴坦抗菌谱广，可覆盖IAI常见G^-菌（ECO/KP/PA/AB）、G⁺菌（肠球菌/葡萄球菌）及厌氧菌⁵，包括产ESBLs的肠杆菌科细菌⁶。2021全国细菌耐药监测网（CARSS）报告结果显示，ECO、KP、PA及AB对头孢哌酮/舒巴坦的耐药率分别为4.9%、14.7%、11.3%和39.8% ⁷。头孢哌酮和舒巴坦均能较好地分布到包括胆汁、胆囊、阑尾等各组织和体液中⁸，适用于治疗腹膜炎、胆囊炎、胆管炎和其他腹腔内感染⁵；《中国IAI诊治指南(2019版)》推荐头孢哌酮/舒巴坦作为选择之一用于轻中度CA-IAI的经验性治疗³。

综上所述，在急诊诊断排查SSAP，一旦SSAP患者出现感染迹象，须予以抗菌谱广、胰腺穿透性好的抗生素经验性治疗，进行早期有效干预，改善患者预后；中国IAI指南推荐头孢哌酮/舒巴坦作为经验性抗感染治疗药物优选之一^1,3。

PP-SUL-CHN-1356 到期日：2023-9-15

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