交流会主题:脉诊在临床的应用心得
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时常约2小时
交流会内容:
2.凭脉断癓瘕积聚的心得体会
3.凭脉用药的临床体会
第一我们讲四季脉法,为什么呢?因为我个人认为通过四季脉法可以候人之生死,进而可以判断疾病的预后是什么样子的。对我影响最深的是2008年时候看过刘力红先生的一个病例,那个病例我很着重的注意了就诊的时间,是2008年12月2号,正好是冬至的那一天,他在脉的描述之中说“脉浮大而空,两尺尤甚”,所以这个对我的影响非常大,他后边记载说这个病人是个尿毒症,他说此病在中医里面应该是死症,之后他开了个方子。后来我又想,为什么会有这样的想法,还有一个呢,那年看了《思考中医》记述了刘力红的师父李阳波先生治了一个病,他说,有个老先生给他诊脉之后,告诉他一定要注意一下,如果不注意,在第二年的春末夏初的时候会得心或者脑的疾病,这个老先生认为自己身体很好,没有去注意,也没有吃药。到第二年春天,确实就发生了这样的疾病,这两件事情对我的影响是比较大的,所以我开始研究这方面的内容。还有一个事情,在<<伤寒论>>里面平脉法第二篇有文字记载,“问日:二月得毛浮脉,何以初言至秋当死?师日:二月之时,脉当濡弱,反得毛浮者,故知至秋死。”后来,我仔细研究了一下,二月是什么时候,二月是春令当令的时候,他却得了一个秋脉,当你春木当令的时候,万物生发,春木助长人身上的木气,同时生长,而你人身里面的木气现在已经微弱到一定程度了,因为金气来克,而当到了秋天,秋气当令的时候,木气死绝之地的时候,你到天阳也,天气也。是这样金气当令的时候,肝气绝,生气绝就该死了,所以我是从这些方面去开始研究四季脉,进而从去年开始把它应用到平时的看病当中,因为一年四季,从春天慢慢的生长,到夏天到盛长的状态,这个时候看脉是现洪大,就是我们这个时候,脉已经逐渐的洪大起来,你一直在临床摸的时候,这个时候一定是这个样子,它如果不洪大起来会有什么现象发生呢?你这个时候该用一些什么样的药物,它都是有说到的。比如说我们在学《腑行诀脏腑用药法要》里说,黄芪者,升阳之方也;柴胡者,伏阴之方也;一升阳一伏阴就其间的大奥妙就出来了。所以如果不见洪大之象的时候,你是不是要用升阳之法?这个时候有可能,你自己去体会用黄芪多一点,而为什么这么多年来在临床用柴胡的人特别多呢?因为柴胡在《腑行诀》里面记载,它是伏阴之方,你看现在人生活的这种状态,就决定了:现代人晚上不睡觉,阳气有升而无降,而你用柴胡剂之后,时刻辅助它,所以为什么柴胡剂应用得多,就在它这个道理,这是我自己想的啊!还有你在秋天的时候也是这样一个过程,
刘先利:咱们请大家提问吧!
刘先利:那我先提问吧!因为我在临床上确实发现个问题,就是小儿浮数的脉象,我不知道大家,根据走的是《伤寒论》的麻黄汤证,还是走的是《温病》的卫气营血辨证的银翘散,因为我看《伤寒论》的时候,条文里写得很明白,脉浮数,可以把它用在麻黄汤,但是在临床上一想来的话,用麻黄汤确实不敢,不太敢,所以想请问大家,浮数的脉象到底用什么?
孙喜冬:问病的时候,不能这么问,你只有一个浮数脉,可以兼诸多疾病,所以你说一个浮数脉象的时候,它不可以把东西说全。在《内经》里面说,凡治病,不法天之际,不法地之理,则灾害至已。说的就是这个事,还有的说必先岁气,勿伐天和。
刘先利:我们开始讨论,从龙老师开始。
龙帅江:我今天跟的徐大夫也是这样的,真的难以用语言来表达,脉的位置同样是向里向外,在每个人身上表现不一样,靠你当时的感觉,还有是昨天上午,那个人也是慕名来这边,他也不跟你讲,你把脉以后,你那边一把,特别是他的腹部,他的脉就是一个空隙,不那么满,我问他腹部做过手术没有?他说没有,后来是他女儿给我打电话,这个东西还是子宫全切。还是请其他的老师多说说,我只是引导,只是三把斧头,只是会看病,说也说不来。
胥荣东:我现在正跟龙老师学吗,所以感谢龙老师也不保守,学推手。脉的切磋不是太多,因为没那环境,平时也是忙自己的,见面打个招呼,我认为脉上这个东西比较难,我也比较愚钝,所以现在有些还在体会。我因为炼内功,包括推手,对触觉的帮助还是挺大的,医生说呢,很容易明白,临床说这个脉什么脉,我一摸就知道,他讲呢,你也摸不到,这个等于说了半天,不知道什么意思,所以这就是这个问题,有时候有老师这么带着比较好,所以这有个问题,现在人迎、寸口比较脉法,最原始的三部九侯,在以后有没有传承?
龙帅江:也有,包括十二经脉都有。
胥荣东:因为现在三部九侯,浮中沉,寸关尺,实际三部九侯上古墓派,下慢慢学
龙帅江:比如十二脉起止在哪里,这个经络盛与衰,这个没办法点。
胥荣东:所以跟着出诊是最好的,理论上有一个大概的了解,这是我说的。
徐意:说到把脉呢,能说清楚到不至于,一是平时去把握,有点体会,但是没有正式的去研究,刚才说的四季脉法,我觉得四季的脉象应该注意自己的规律,还有注意气血关系;比如说见到一些细脉啊,它代表了什么意义,另外比如平脉,处方如何应对?
刘先利:请做一下自我介绍。
李国华:我叫李国华,来自内蒙古中医院,来这里学习进修的。
刘宝利:本科学西医,后来学中医,现在北京中医医院肾病科。现在很多医生都在学中医,但不知道什么时候用中医、什么时候用西医。他是两套思维,中西医结合根本不是那么回事。很多大夫头疼加天麻、钩藤;腰疼加杜仲、寄生。这不是中医大夫,是中药大夫。关于脉诊,一个是舍脉从证,一个是舍证从脉。之前看过一位患者,是六年多长期失眠,用过很多方子,基本都是酸枣仁汤之类,我一看是浮数脉,我说你还有什么症状?他说小便不利、口干。我一看,这是五苓散症啊。当时我用的是桂枝龙骨牡蛎汤加减。病人服药十剂之后,奇迹般的停服舒乐安定,同时能安睡八小时。另一位患者,十八岁女生,每晚夜半2点起夜如厕,整晚小便十余次,脉沉弱,尺部尤细。自述腰部畏寒,我仍处以此方。药后复诊,原每晚十次小便,药后无夜尿,仅白天有尿频。此例反而是没有用肾着汤取得了很好的疗效。这两例患者都是脉沉细、弱脉,都是用桂枝龙骨牡蛎汤。谢谢。
孙喜冬:因为没看见,但是今年这样的病人确实是很多,所以在《内经》里还有句话,叫天地之变,无形于脉者也。所以你今年定为寒湿有余的年份,或者你再看这个小孩生的那个年份是什么样子的,她就需要用这样的一个方子,比如肾着汤是治寒湿性的病,五苓散也是。一个在太阳,一个在偏重于少阴和太阴合病,这是我的体会。品味一下很重要。
李洲:这个脉象来讲,我是学得比较浅一些,主要是听孙大夫讲了以后,最近看了病人有一些是数脉。一个是至夏以后,没有变洪大,最近有一些人,包括一些有湿气的,表虚自汗的,还有一些高血压的,都是用一些生芪,用了之后,确实效果是很不错。再一个呢,是说胆厥逆的时候,治了几个发烧,表实的正邪斗争的,用苏叶、藿香见效更快。咳嗽初期用半夏厚朴汤,后期的时候加藿香,加后像藿香正气的方子。另一个,左关脉浮取异常,有两位患者是胆结石表现。
刘路遥:想请教一下孙大夫,微观脉在临床上与传统脉有什么区别?病机用药上有什么区别?
孙喜冬:没什么区别。沉的程度不同,比如说你沉,如在太阴脉就是沉,你要加一些温阳的药,如果他浮加解表性的药,加一些祛风的药,就这样。所以他还是有内涵,你深入进去之后,就会发现这个事情。我自己的体会,就是你一定要判断一个平脉,如果没有正常的脉象来比较的话,你就没有标准来判断疾病的发生。还有《伤寒论》里就讲,凡脉有阴阳,何谓也?答曰:凡脉大,浮,数,动,滑,此名阳也。脉沉,涩,弦,微,此名阴也。凡阴病见阳脉者生,阳病见阴脉者死。
徐文波:在御源堂门诊总会看到这样的景象,去孙喜冬大夫看过病的病人会说,这个大夫真神,我啥情况都知道。然后,还有的患者说,你们家的大夫是不是一摸脉就知道了,所以我先问第一个问题:就是孙大夫在摸脉的时候,因为每个患者他问题很多,您怎么把握这个情况?
孙喜冬:就是独处藏奸。
徐文波:就是看最有问题的地方。
孙喜冬:而且你一定要看和四季应不应,如果不应了会出现什么毛病,比如说,跟你这个节气应不应,还要考虑到他的本身体质的状态。
徐文波:那就是人体质不一样,那他到了四季脉的话,他大概都要出现四季脉吗?还是因为体质的影响?
孙喜冬:跟他本身的状态是相应的。
孙喜冬:女人他有女人的特点,她随着月亮而变化。她月圆的时候,来月经,特别容易怀孕,月亏的时候,来月经就不好治,你怎么用方子调整,很不好怀孕,尽量的让她调通。或一年你算算,你别一月一月来月经什么时候,你算他一年来了多少次月经,一年来十二次就是整好,一年来十三次就多了,她一月之中也有这种气机的这种升降浮沉现象,而这种变法非常微妙的,你体会在在哪儿呢?因为女子以肝先天,你就在肝脉上体会她的蓄溢状态。
徐文波:借此机会,我特别感谢一下龙老师,因为跟龙老师抄方以后,我感受了脉的不同,然后病人来看病的时候,知道了号人的脉如同不同画卷,,入了中医的一点小门槛,然后跟孙大夫学习啊!确实脉上我个人觉得,因为我中医也不怎么好,稍微知道点脉以后,我才觉得啊!这才叫中医,你开方子也好,写病历也好,摸完脉忘了,会再去摸一下,觉得不写脉,觉得没法开方子一样,还是非常感谢龙老师。
孙喜冬:有些病,不上脉的。天地之变,无形于脉者也。
孙喜冬:这是千古以来的争议。下焦大肠、小肠,叶天士说,上焦宜宣宜散,中焦宜运宜行,下焦宜封宜固,但是张纳章先生又论述了,上焦清气所在,是清气盘聚之地,中焦清浊混杂之地,下焦纯为晦浊之地。大肠、小肠都是传导之腑,都是传化的,所以它会有晦浊之气存到那个地方,你就要用消导之法。
第一、脉诊有神话的这种学派,一号脉,什么这个那个的,比CT快,比核磁共振不相上下,有可能,但不适合所有这些搞中医的人。再一个是贬低脉象,就是号脉没用。
第二、刚才小高提出的问题。号脉,候脉和候气有是区别。候气呢,告诉大家有这么几点。第一,要摸他手的温度。第二,要摸他手腕的温度,有些人手的温度是温的,手腕的温度是寒的。再一个,要弹拨他经络相关的穴位。
最后,我总结一下独取寸口脉法的由来。号脉,我觉得基本功还是要实。这就是我的发言,多有得罪,谢谢。
徐文兵:我先插一句,日本人的腹诊和我用的腹诊不是一回事。日本人的腹诊其实是从《伤寒论》条文中分出来的,和我们讲的腹募穴的诊断完全是两个概念。
胥荣东:今天我们探讨背俞穴的问题。两个老太太都是,一个是搀着来的,一个是歪着腿来的,你把筋结找到了,这种病治好。我是研究经筋的。经筋的病其实不太依靠脉,扎完当时,不到十分钟,马上就能正常活动了。包括一些腹部的病症也是。
现在男的抑郁的很多,首先肚子摸得硬,一扎马上就松开了,就这块儿,对腹诊的切诊,你针一下,包括背俞穴,因为没有时间讲了,提醒大家一定要注重腧穴的切诊。不能算脉的切诊吧。还有是要注重针药的结合,有的病,就是你扎一下,几分钟就解决了,开药你还还得去喝。耽误大家时间。我今天就说这些话。不要局限,我就得摸脉,能扎针却不扎,很简单嘛,一针就松开了,尤其是经筋的病,因为我是搞经筋的,我对脉是学习,今天是借题发挥。
刘先利:我想请问龙老师一个问题,因为上次跟龙老师提到一个浮中沉。因为我考证了一下《脉经》用的是“三六九”。看了赵绍琴用的是“浮中按沉”。龙老师上次跟我说是浮中沉,应该有心胆病。我问一下龙老师你的理解是什么?
龙帅江:实话实说,现在把脉我真的说不出什么东西来,因为内功修为与把脉的关系很密切。
文字录入:北京中医药大学
仲景医学会成员
整理校对:孙雯
审稿:刘先利
北京御源堂中医诊所
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