引言 — 高血压(定义为收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg)是妊娠常见并发症，可为慢性或妊娠相关性。重度高血压(定义为收缩压≥160mmHg或舒张压≥110mmHg)可导致脑卒中和死亡，但及时识别并治疗可降低这些并发症的风险[1]。
诊断妊娠患者的高血压时，主要问题包括：
●确定诊断(表 1)
●确定应启动降压治疗的血压阈值和目标血压
●避免使用可能对胎儿有害的药物
●确定分娩的最佳时机
本专题将讨论与妊娠期降压药选择、应用和安全性有关的问题，并着重讨论妊娠相关高血压的治疗。妊娠并发高血压的其他内容详见相关专题，包括但不限于：
●(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”)
●(参见 “子痫前期的处理与预后”)
●(参见 “子痫前期：预防”)
●(参见 “子痫”)
●(参见 “妊娠期高血压”)
●(参见 “妊娠期慢性高血压的孕前、孕中和产后问题及处理”)
妊娠期的高血压术语 — 妊娠期和产后的主要高血压疾病见附表(表 1)。
准确测量血压的技术
●告知患者咖啡因和尼古丁可升高血压，在测量血压前30分钟内应避免摄入。
●使用恰当的标准化技术来测量血压。
●患者在测量血压前需休息5分钟，取坐位或背部有支撑的半卧位，双脚着地，双腿不交叉，并垫高手臂使其与心脏处于同一水平。
如果不能测量坐位血压(例如住院患者)，可取左侧卧位测量左臂血压，这与坐位测量的血压没有显著差异[2]。
●使用大小合适的血压计袖带–上臂围为35-44cm的患者使用成人大号袖带，上臂围为45-52cm的患者使用成人大腿血压袖带。袖带大小合适时，气囊宽度应为上臂围的40%，且包裹上臂(从肘部到肩部)80%的区域。
●使用适当校准的装置
·水银血压计很长时间以来一直被视为测量血压的金标准。如果采用听诊法，听到第一声时(柯氏音第Ⅰ时相)读取收缩压，声音消失时(柯氏音第Ⅴ时相)读取舒张压[3,4]。然而，若随着袖带放气仍可听到声音(可发生于妊娠患者)，则应以柯氏音第Ⅳ时相为准[2]。
·此外，可采用自动化设备测量血压。
英国高血压学会和欧洲高血压学会推荐，用于妊娠患者的血压测量设备应在该人群中进行验证，因为妊娠期的血流动力学改变和血管改变可能影响血压的测量。但针对妊娠期血压测量设备验证研究的一篇meta分析强调，现有相关信息存在一定局限性[5]。虽然大多数设备都通过了验证方案，证实其用于妊娠患者时与水银血压计这一金标准在统计学上等效，但其中仅1/3完全不违反验证方案，即不违反获得适当效能和统计学可靠性所需的具体标准。
血压测量的相关内容详见其他专题。(参见 “成人高血压诊断和管理时的血压测量”)
慢性高血压的孕前管理 — 对于通过药物治疗已达到稳定血压控制并正考虑妊娠或尝试妊娠的患者，必须考虑继续采用稳定的降压药物方案和改用一种或多种妊娠患者首选少数药物(拉贝洛尔、硝苯地平、肼屈嗪、甲基多巴)的利弊。我们建议产科医生/母胎医学专家、初级保健医生和患者共同做出决策。
●我们通常更倾向于改用胎儿安全性明确的药物，因为这可以减少对理论上或已知致畸作用的担忧。也避免了在早期妊娠制定有效降压新方案的需求，该阶段患者需应对多种其他问题，如妊娠期不适、常规和选择性筛查、患者教育和咨询等。
然而，在某些情况下，继续用药直到妊娠试验呈阳性并在此时换药可能更可取，例如，不孕症患者可能需要很长时间才能受孕或可能不会受孕，或者患者特别担忧妊娠期首选药物的副作用。
●我们推荐，育龄期女性应避免使用血管紧张素转换酶抑制剂(angiotensin converting enzyme inhibitor, ACEI)和血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(angiotensin Ⅱ receptor blocker, ARB)，对她们而言，有合理有效的替代药物，且对胎儿更安全。如果这些患者选择使用ACEI和ARB，应强调坚持和正确使用有效避孕措施的重要性。对于不采取避孕措施的患者，强调务必尽早发现妊娠，以便及时停药，从而最大限度减少胚胎暴露(除非其他更安全的降压药物对高血压无效[6])。妊娠中期和晚期应避免使用ACEI和ARB。(参见 “血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对妊娠的不良影响”)
我们也推荐，不使用盐皮质激素受体拮抗剂(mineralocorticoid receptor antagonist, MRA)，例如螺内酯和依普利酮，因为担心安全性问题且资料有限。(参见下文'盐皮质激素受体拮抗剂’)
●对于使用常用钙通道阻滞剂(如氨氯地平)的患者，我们建议在受孕前改用中效或缓释硝苯地平，因为硝苯地平有更多的胎儿安全性数据，并且一篇网状meta分析表明，与妊娠期其他常用药物相比，硝苯地平更有可能预防妊娠期重度高血压[7]。使用氨氯地平高血压控制良好的患者可能对中效或缓释硝苯地平同样反应良好，尽管副作用情况略有不同。(参见下文'钙通道阻滞剂’)
●对于使用常用β受体阻滞剂(如卡维地洛)的患者，我们建议在受孕前改用拉贝洛尔。两种β受体阻滞剂都具有α受体阻滞活性，并且可能同样有效，但拉贝洛尔的妊娠期应用经验显著更多，通常令人放心。
我们避免使用阿替洛尔(一种选择性β1受体阻滞剂)，因为反复出现与胎儿生长受限相关的报道(但尚未确定关联)。美托洛尔也是一种选择性β1受体阻滞剂，但与阿替洛尔不同，该药并无引起生长受限的报道，在妊娠期的使用比阿替洛尔更广泛。由于该原因，我们更倾向于使用美托洛尔而非阿替洛尔，但拉贝洛尔仍然是妊娠期首选的β受体阻滞剂。(参见下文'β受体阻滞剂’和'选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔和普萘洛尔’)
●对于使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂的患者，我们会讨论在受孕前或妊娠早期停药或减少剂量，尽管没有证据表明这些药物有致畸作用或对妊娠有其他不良影响。
·如果停用利尿剂并且血压升高到需要治疗的水平，我们启用拉贝洛尔、硝苯地平或甲基多巴。
·如果减少利尿剂的剂量并且随后血压升高，我们可再次增加剂量，或加用第二种药物，如拉贝洛尔、硝苯地平或甲基多巴。
尽管理论上利尿剂会影响妊娠期正常生理性血浆容量增加，但大多数接受长期利尿剂治疗的患者已达到稳定状态，大多情况下血容量只有非常轻微的下降。增加膳食盐摄入量和刺激肾素-血管紧张素系统等代偿机制通常可以补偿轻度的血容量不足[8]。
若需要使用噻嗪类或噻嗪样利尿剂来控制高血压，如需要两药或三药方案的患者，我们倾向于在妊娠期继续使用这些药物，但应密切监测且采用控制高血压所需的最小剂量。(参见下文'噻嗪类利尿剂’)
妊娠期治疗高血压的时机 — 决定在妊娠期治疗高血压时，应综合考虑母亲和胎儿的获益与风险。最重要的初步考虑因素是血压水平和对母亲健康的直接风险。
所有的重度高血压患者 — 目前一致认为，15分钟内复测证实的重度高血压(即收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg)的孕妇/产后患者应接受治疗，以降低母亲的脑卒中、心力衰竭和其他严重并发症风险。美国妇产科医师学会(American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG)指南指出，这些患者应在达到急性起病的重度高血压标准后且在诊断后30-60分钟内尽快接受降压治疗[9]。(参见下文'重度高血压的紧急治疗’)
应注意，与重度舒张期高血压相比，重度收缩期高血压似乎更能预测脑部不良事件[10]。一项回顾性病例系列研究中，26例子痫前期/子痫相关脑卒中死亡患者有脑卒中前的血压测量值，其中96%(25/26)的患者收缩压>160mmHg，65%(17/26)的患者舒张压≥110mmHg，73%(19/26)的患者舒张压>105mmHg[10]。发现2/3的病例本有好的机会改变结局，有91%发生临床警示征象(如头痛)时处理延迟。不到半数患者在脑卒中前接受了降压治疗，但大多数患者的药物治疗并非最佳。可见有重度高血压的妊娠期和产后患者需要及时控制血压。
非重度高血压(慢性或妊娠相关高血压)患者
背景 — 非重度慢性高血压的药物治疗方法不太统一，因为直到最近才明确妊娠期治疗的益处和潜在风险。尽管全球范围内有几个专业组织支持血压接近非妊娠个体推荐水平(例如，140/90mmHg)时开始/继续治疗[11]，但其他组织并不认可这种做法[6]。2022年慢性高血压与妊娠(Chronic Hypertension and Pregnancy, CHAP)试验报道，与仅当血压≥160/105mmHg时才进行治疗相比，采用140/90mmHg作为治疗启动阈值改善了受试者的妊娠结局，因此，该试验可能有助于在妊娠期慢性高血压治疗方面达成更广泛的共识(详见下文)。
几篇meta分析纳入CHAP试验前发表的一些比较妊娠期非重度高血压(慢性或妊娠相关)治疗与不治疗情况的随机试验，提出了以下主要发现[12-14]：
●妊娠并发症–降压治疗通常不会降低子痫前期、围生期死亡、早产或胎盘早剥的发生率，但研究设计的异质性限制了结果解读[12-14]。胎儿的最佳生长部分取决于胎盘灌注，因此分娩小于胎龄儿是高血压患者的顾虑之一，但降压治疗并未增加其分娩率。
但是，2022年一篇针对非重度妊娠高血压降压治疗随机试验的网状meta分析显示，无论妊娠高血压类型如何，各种药物相互比较时，只有拉贝洛尔相较甲基多巴(OR 0.66，95%CI 0.44-0.99)和钙通道阻滞剂(OR 0.63，95%CI 0.41-0.96)可能降低蛋白尿/子痫前期发生率，但这种效应的绝对幅度可能并没有临床意义[15]。
●母亲重度高血压–与安慰剂相比，所有降压药都将重度高血压的发病率降低了40%-70%。重度高血压与母亲严重并发症发生率和死亡率相关，大多专业学会都认可重度高血压的预防和治疗重要且有益[9,12,16]。meta分析显示，重度高血压发生率降低并未使脑卒中减少，很有可能是因为研究人群中的脑卒中发生率极低，确诊时对重度高血压进行了治疗，以及检验效能不足以检出此结局的差异。
妊娠高血压控制研究(Control of Hypertension in Pregnancy Study, CHIPS)比较了严格与宽松的舒张压控制，对上述问题进行了最充分阐释。该试验纳入了妊娠高血压或慢性高血压患者，专门评估了严格(85mmHg)与宽松(100mmHg)舒张压控制的利弊[17]。
●与之前的试验一样，严格控制组重度高血压的发生率更低(27.5% vs 40.6%)；一项事后分析显示，母亲重度高血压与母亲严重并发症、早产、子痫前期和HELLP综合征特征、婴儿出生体重较低的发生率更高有关[16]。
●然而，两组的主要复合结局发生率相近(妊娠丢失或高级别新生儿监护超过48小时)，次要结局发生率也相近(母亲严重并发症)，这表明对于整个高血压妊娠人群而言，严格控制舒张压既无利也无弊[17]。应注意，严格与宽松血压控制组之间的血压差异较小但有统计学意义(严格控制组：平均血压138.8/89.9mmHg，宽松组：平均血压133.1/85.3mmHg)。
●延迟至妊娠24周后才启动降压治疗时，新生儿体重<第10百分位数的发生率较低，但母亲发生重度高血压和医源性早产的几率增加，两相抵消，因此围生期死亡或并发症风险总体上未受影响[18]。
2022年CHAP试验评估了妊娠期轻度慢性高血压的治疗，纳入标准是：妊娠20周前至少有2次间隔至少4小时测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg，或者有慢性高血压病史且过去/当前接受降压治疗[19]。对于有慢性高血压病史但测量前24小时内未接受降压药物治疗的患者，需要收缩压为140-159mmHg或舒张压为90-104mmHg。对于有慢性高血压病史且正在接受降压治疗的患者，需要收缩压<160mmHg且舒张压<105mmHg。
2408例受试者被随机分配至目标血压<140/90mmHg组(积极治疗组)或常规治疗组(对照组)，对照组的患者在随机分组时暂不予降压治疗或停止降压治疗，但若出现重度高血压(收缩压≥160mmHg或舒张压≥105mmHg)，则开始降压治疗，目标血压也为<140/90mmHg。积极治疗产生了如下效果：
●复合结局减少(伴严重表现的子痫前期、35周以下医源性早产、胎盘早剥，或胎儿/新生儿死亡：30.2% vs 37.0%，RR 0.82，95%CI 0.73-0.92)。单独评估发现，以上每一种结局的风险均降低，但只有伴严重表现的子痫前期(23.2% vs 29.1%，RR 0.80，95%CI 0.70-0.92)和35周以下医源性早产(12.2% vs 16.7%，RR 0.73，95%CI 0.60-0.89)的减少有统计学意义。
●任何程度的子痫前期减少(24.4% vs 31.1%，RR 0.79，95%CI 0.69-0.89)
●<37周早产减少(27.5% vs 31.4%，RR 0.87，95%CI 0.77-0.99)
●重度高血压减少(36.1% vs 44.3%，RR 0.82，95%CI 0.74-0.90)
●分娩小于胎龄儿(出生体重<第10百分位数)的风险未增加(11.2% vs 10.4%，aRR 1.04，95%CI 0.82-1.31)。
我们的方法 — 决定是否治疗轻度或中度高血压时，我们会考虑发生重度高血压的潜在风险、预防重度高血压的潜在益处，以及患者的共存疾病和症状，如头痛、视力障碍。此处轻度高血压定义为收缩压140-149mmHg和/或舒张压90-99mmHg，中度高血压定义为收缩压150-159mmHg和/或舒张压100-109mmHg。
●慢性非重度高血压妊娠患者(依据是有药物治疗史或者妊娠20周前至少有2次间隔至少4小时测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)–鉴于上述CHAP试验(仅针对慢性高血压患者)的结果，我们建议对这些患者进行降压治疗[19]。药物选择、用法用量和目标血压与重度高血压紧急治疗后的维持治疗相同，见下文。(参见下文'口服维持治疗’和'目标血压’)
●妊娠相关非重度高血压–对于妊娠20周后新发高血压的产前患者(即妊娠高血压或子痫前期)，若多次住院或门诊测量后持续存在收缩压为150-159mmHg和/或舒张压为100-109mmHg，且有可能延迟数日或数周分娩，我们建议启动降压治疗(或增加现有剂量)。药物选择、用法用量和目标血压与重度高血压紧急治疗后的维持治疗相同，见下文。(参见下文'口服维持治疗’和'目标血压’)
对于妊娠20周后新发高血压的产前患者(即妊娠高血压或子痫前期)，若收缩压为140-149mmHg和/或舒张压为90-99mmHg，且有可能延迟数日或数周分娩，我们强烈建议启动降压治疗。该决定是基于个体患者因素和共同决策。药物选择、用法用量和目标血压与重度高血压紧急治疗后的维持治疗相同，见下文。(参见下文'口服维持治疗’和'目标血压’)
对于特定人群，我们可能会在血压更低时开始治疗，包括产前青少年或基线血压较低(<90/75mmHg)的其他患者，以及出现心脏失代偿征象或脑部症状的患者，如有头痛、视力障碍、胸部不适、呼吸急促和意识模糊等，但我们承认这种做法并没有证据基础。若血压在短时间内升高，即便是血压<150/100mmHg的年轻患者，也可能出现症状，尤其是头痛。
在美国，更常采取的做法是仅在血压严重升高时(收缩压≥160mmHg和/或舒张压≥110mmHg)开始妊娠高血压和子痫前期的降压治疗[6]，但一项纳入24例子痫前期相关脑卒中患者的分析显示，4%的患者收缩压低于重度水平(即>155mmHg但<160mmHg)，这支持我们的方法，即放宽开始降压治疗的指征[20]。在子痫前期患者中，有证据显示，子痫神经系统表现的病理生理学类似于可逆性后部脑病综合征[21]。如果确实如此，则子痫前期患者在血压较低时(如收缩压≥150mmHg而非≥160mmHg)就可能出现重度高血压的神经系统特征，故支持对此类患者放宽开始降压治疗的指征。
重度高血压的紧急治疗
治疗选择 — 我们建议，将拉贝洛尔或肼屈嗪静脉给药作为重度高血压紧急治疗的一线药物。作者倾向于将口服速释速效硝苯地平仅作为静脉通路不易建立患者的一线选择(流程图 1)，因为血压可能快速大幅下降(参见下文'硝苯地平’)，而ACOG认为，选择急性重度高血压紧急治疗的一线药物时，拉贝洛尔、肼屈嗪或速释速效硝苯地平同样安全有效[9]。
一篇系统评价分析了治疗妊娠期极高血压的药物，结果表明，降压药的选择应依据医生的经验及其对特定药物的熟悉程度，同时考虑到药物的不良反应和患者意愿，但可能最好避免使用尼莫地平、二氮嗪和酮色林(全球范围内已不再广泛销售)[22]。
种族因素不影响药物选择。
用法用量 — 药物用法用量见下文，并总结于附表(表 2)。在紧急治疗期间，应连续监测存活胎儿的胎心率。
拉贝洛尔 — 拉贝洛尔静脉给药有效、起效快(≤5分钟)且安全性好，因此推荐用作一线治疗[23-25]。哮喘或母亲心率<50次/分是使用禁忌，而如果母亲心率>110次/分，则拉贝洛尔优于其他类别的降压药。
●先给予20mg，静脉输注2分钟，若血压仍高于目标水平，则每10分钟给予20-80mg，最大总累积剂量为300mg。例如，先给予20mg，然后给予40mg、80mg、80mg、80mg。可按1-2mg/min的速率持续输注来代替间歇给药。通常无需连续心脏监护，但应对有冠状动脉疾病等相关共存疾病的患者进行监护。
●血压在给药后5-10分钟内开始降低，持续3-6小时。
●尽管生产商的药品说明书推荐累积剂量不超过300mg(间歇性静脉给药和持续输注)，但对治疗有效且心率＞50次/分的患者进行密切监测的情况下，可以超过这个阈值[26]。
●如果单用拉贝洛尔无效，我们建议改为肼屈嗪，也可静脉给予尼卡地平或口服硝苯地平。
β受体阻滞剂的更多信息见下文。(参见下文'β受体阻滞剂’)
肼屈嗪
●先给予5mg，静脉输注1-2分钟；如果20分钟内未达到目标血压，则根据初始疗效给予5-10mg。
●血压在给药后10-30分钟内开始降低，持续2-4小时。
●如果每次治疗的总累积剂量达到20-30mg，但仍未获得最佳血压控制或心率超过100次/分，则应使用另一种药物。
硝苯地平
选择速释、中效/缓释剂型 — 作者仅对需要立即(＜30分钟)降压而静脉通路不易建立的有症状重度(≥160/110mmHg)高血压患者使用速释速效硝苯地平。
在不太紧急的情况下，作者倾向于使用钙通道阻滞剂时选择一种中效或缓释剂型[27-29]。因为作者担心速释速效硝苯地平快速大幅度降压的影响。这些影响包括：子宫胎盘血流灌注减少；母亲交感神经系统反射性激活，从而导致心率增加和头痛；在较年长成人中还观察到更严重的心血管不良事件，包括脑卒中、心肌梗死和心律失常。缓释制剂降低血压的速度较慢(60分钟内，而非5或10分钟内)，许多情况下这种速度已足够。
对比妊娠期应用不同剂型的数据有限。
●澳大利亚一项研究对比了硝苯地平10mg中效缓释片与10mg速释胶囊紧急治疗妊娠期重度高血压，在45分钟和90分钟时，速释胶囊组血压下降显著更多且心率增加[30]。缓释片组因为45分钟后高血压持续而需要二次用药的患者更多，但两组中大多数患者都在90分钟内达到目标血压。
●一篇meta分析比较了口服硝苯地平与静脉用拉贝洛尔的随机试验[28]。纳入了7项试验(4项来自资源有限国家)共计363对母婴；4项硝苯地平试验使用了中效缓释片，1项试验使用了速释硝苯地平胶囊。汇总分析发现，与静脉用拉贝洛尔相比，口服硝苯地平的持续性高血压风险更低(RR 0.42，95%CI 0.18–0.96)且母亲副作用更少(RR 0.57，95%CI 0.35–0.94)；但对结局进行敏感性分析显示，持续性高血压不再显著。尽管其他结局未达到统计学意义，但硝苯地平组176例患者中有1例出现低血压(收缩压<90mmHg和/或舒张压<60mmHg)，而拉贝洛尔组167例患者均未出现低血压，该低血压患者为接受速释硝苯地平治疗的25例患者之一[31]。
用法用量
●速释速效胶囊(10mg)可在20分钟内降低血压。美国FDA批准的药品说明书指出，硝苯地平胶囊不能用于紧急降低血压[32]。如上所述，作者告诫不要常规使用，而ACOG认为，作为急性重度高血压紧急治疗的一线选择，拉贝洛尔、肼屈嗪或速释速效硝苯地平同样安全有效[9]。
·起始剂量通常为10mg口服
若20分钟后未达到目标血压，则根据初始疗效给予10-20mg，并在20分钟后复测血压。
如果仍未达到目标血压，则根据之前的疗效再给予10-20mg。
若20分钟后依然未达到目标血压，则改为另一种药物，如静脉用拉贝洛尔。
一项纳入30例持续性重度高血压(平均165/108mmHg)妊娠患者的试验表明，控制血压需要中位给药2次[33]。
●缓释片剂(30mg)在1-2小时内降低血压，药效持续24小时，称为硝苯地平XL、CR或ER。与短效胶囊相比，此剂型不太可能使血压快速大幅度降低。
若1-2小时后未达目标血压，可再给一剂。
●中效片剂(10mg或20mg)，某些国家称为硝苯地平缓释片(retard)，与速释速效胶囊相比，起效较慢。
目标血压 — 一旦开始治疗，我们会尝试通过2小时治疗使平均动脉压最多降低25%，从而达到收缩压130-150mmHg、舒张压80-100mmHg的目标。但是，这种情况下切勿过度降低血压(如<120/80mmHg)，因为可能会减少子宫胎盘血流灌注。
我们认为我们的方法可行，也承认这些推荐缺乏临床试验数据支持，需要根据母胎因素给予个体化治疗。将血压降至安全水平的速度仍有争议[34]。若降压治疗过于激进，将血压降至低于自身调节能够维持组织灌注的范围，则可引起脑或心肌的缺血或梗死。(参见 “成人无症状性重度高血压(高血压亚急症)的治疗”)
达到目标血压后，应继续密切监测血压，例如，对于未临产患者：第1小时每10分钟1次，第2小时每15分钟1次，第3小时每30分钟1次，随后4小时每小时1次；分娩期间监测更频繁。
一线紧急治疗无效高血压的治疗 — 罕见情况下，使用上述一种或几种药物无法控制血压，如拉贝洛尔和肼屈嗪。此时我们建议使用输液泵给予尼卡地平或艾司洛尔。
●尼卡地平–尼卡地平是一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，与硝苯地平相似，可静脉给药。尼卡地平的初始剂量是5mg/h，通过输液泵静脉给药，最多可增至15mg/h。
一篇综述纳入有关尼卡地平静脉给药治疗妊娠期重度高血压的研究，结果显示，70%的重度高血压患者在23分钟内达到目标血压，91%在130分钟内达到目标血压且没有严重的母胎副作用[35]。
另一项研究纳入10例重度高血压的子痫前期患者，均接受静脉用尼卡地平治疗，并行子宫胎盘和胎儿循环的多普勒检测，结果发现后负荷降低引起了心输出量增加，但子宫胎盘或胎儿灌注未减少[36]。
●艾司洛尔–艾司洛尔是一种相对心脏选择性β受体阻滞剂，半衰期和作用时间短。没有关于艾司洛尔用于治疗子痫前期的报道，但该药已在妊娠患者中用于控制甲状腺危象导致的交感神经过度兴奋[37,38]。
合理的给药方案为，250-500μg/kg，给药1分钟，然后以25-50μg/(kg·min)开始静脉输注，逐渐增加剂量，最多不超过300μg/(kg·min)。
特定患者可采用其他治疗：
●对于高血压伴肺水肿但静脉用利尿剂无效的极少数患者，可选择硝酸甘油。其作用机制为产生一氧化氮，进而引起小动脉和静脉血管舒张。
可按5μg/min静脉输注，然后每3-5分钟增加1次剂量，最大剂量为100μg/min[39]。
●硝普钠是最后的治疗手段。可按0.25-10μg/(kg·min)静脉输注，不超过2μg/(kg·min)，且持续时间尽量短。(参见下文'硝普钠’)
关于这些药物和潜在副作用的更全面信息参见其他专题。(参见 “治疗高血压急症的药物”)
应注意，硫酸镁通常用于子痫前期、子痫或伴严重表现的妊娠高血压，但其对血压的影响极小，因此绝对不可替代及时开始的重度高血压降压治疗。
口服维持治疗 — 对于已开始降压治疗且不会立即分娩的患者，可能需要口服降压药将血压维持在目标范围(<140/90mmHg)。
药物的用法用量见附表(表 3)。我们多用拉贝洛尔，或者中效或缓释硝苯地平。必要时可加用口服肼屈嗪，以达到并维持目标血压。(参见下文'β受体阻滞剂’和'钙通道阻滞剂’和'肼屈嗪’)
也可使用甲基多巴，但许多患者不能达到目标血压，或受到大剂量用药时镇静作用的困扰。(参见下文'甲基多巴’)
产后患者
正常的产后血压改变 — 分娩后不久血压可能降低甚至恢复正常。但随后会升高，在产后3-6日达峰值，且产后早期可能显著高于产前或产时。
母乳喂养不会使母亲血压升高。
产后高血压 — 研究发现，分娩6周内的女性中多达20%有产后高血压[40]。
危险因素包括BMI较高和存在糖尿病病史[40-42]。
病因 — 产后高血压可能是产前或产时高血压的持续，也可能为新发。
一过性新发产后高血压可能由多种因素共同引起，包括：对已行剖宫产或临产椎管内麻醉的产妇给予大量静脉补液，产后妊娠相关的血管舒张消失，产后血管外液向血管内转移，产后给予麦角衍生物预防或治疗产后出血，和/或长时间给予大剂量非甾体类抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug, NSAID)用于产后镇痛[40,43]。应考虑产后子痫前期的可能性，其常伴有持续头痛和/或视力改变。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”，关于'产后2天以上症状发作或加重’一节)
原发性醛固酮增多症是产后高血压的罕见病因。在妊娠期，该病患者可能因孕酮的促尿钠排泄作用而血压较低，但产后可能出现高血压，伴或不伴低钾血症[44]。(参见 “原发性醛固酮增多症的病理生理学和临床特点”和 “原发性醛固酮增多症的诊断”)
评估 — 对于产后新发高血压的患者，应通过病史采集(包括回顾产后用药和液体平衡情况)、体格检查和实验室检查(肝生化指标、血小板计数、肌酐和尿蛋白)进行评估。存在神经系统、心脏或胃肠道症状或实验室检查结果异常，则提示并不是与液体和/或药物相关的一过性高血压，而是其他疾病[45]。(参见 “成人高血压概述”，关于'评估’一节)约5%的子痫前期患者是在产后首次发现体征和症状(即产后子痫前期)，通常在产后48小时内。(参见 “子痫前期的临床特征和诊断”，关于'临床表现’一节)
处理 — 若产后新发高血压，且实验室检查结果提示子痫前期，则应给予相应处理：治疗母亲高血压、密切监测，还可能需给予硫酸镁预防抽搐。(参见 “子痫前期的处理与预后”，关于'产后发生子痫前期的患者’一节)
控制血压
●重度高血压–重度高血压，尤其是急性发作并伴有症状时，如头痛、胸痛或呼吸急促，需要在短时间内(如，30-60分钟)进行治疗。鉴于患者易发生围生期脑卒中，我们推荐使用胃肠外药物(拉贝洛尔、肼屈嗪或尼卡地平)或口服钙通道阻滞剂，以降低血压(表 2)。(参见上文'重度高血压的紧急治疗’)
●非重度高血压–我们还建议对准备出院时仍持续存在收缩压>140mmHg和/或舒张压>90mmHg的患者进行降压治疗。妊娠相关出血性和血栓性脑卒中罕见，但产后更可能发生[46]。大多数妊娠相关脑卒中发生在产后10日内[47]，主要在产后48小时内，高血压是最强的危险因素[46]。
我们使用与妊娠期维持治疗类似的降压药，因为大多数产科医生熟悉这些药物，且这些药物不影响哺乳(表 3)。一项指南建议避免产后使用甲基多巴，因为有发生产后抑郁的风险[39]。指导产后非重度高血压最佳处理方式的高质量证据有限[48]。
短期呋塞米治疗(20mg口服，一日1次或2次，连用5日)可能缩短产后高血压消退的时间，尤其是高血压伴发严重水肿或与NSAID相关时，但尚未对这种情况下利尿剂的使用开展广泛研究[49-52]。我们决定使用呋塞米的主要依据是，高血压伴有水肿而不只是高血压，以及基于产前和产后体重差异假定缺乏利尿。
如果哺乳母亲需要加用其他药物，可先咨询儿科医生或其他专业人员。(参见下文'哺乳期药物选择’)
目标血压 — 鉴于有妊娠期高血压病史患者的心血管不良结局风险增加，对于有妊娠相关高血压且多次测量血压仍持续存在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的产后患者，我们会给予治疗。产后开始高血压治疗时，初始目标是维持血压<140/90mmHg，直至妊娠的影响消失且血压稳定。一项研究表明，在接受降压治疗的患者中，出院前12小时内收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg与因高血压并发症而再入院的风险增至3倍相关[53]。(参见下文'病程’)
若患者有慢性高血压既往史，或新诊断为慢性高血压，则目标血压与非妊娠患者一样。(参见 “成人高血压概述”，关于'血压目标’一节)
镇痛 — 对乙酰氨基酚是产后有轻至中度疼痛的高血压患者的首选镇痛药。
作者认为，NSAID通常可安全用于以下情况：小剂量用药不超过2-4日的高血压患者，密切监测血压且血压稳定或逐渐降至目标范围的患者。对于持续性产后高血压患者，尤其是年龄较大或盐敏感患者或有基线肾功能不全的患者，应慎用NSAID。在这些人群中，NSAID引起的血压升高更为明显，尤其是在长期使用NSAID的情况下，例如剖宫产后。若单用对乙酰氨基酚无效，则需要权衡NSAID的这一风险与阿片类药物(另一种备选药物)的风险。尽管短期使用(约4日)NSAID升高血压或引起持续性血压升高的总体风险似乎较低，但作者遇到过这种病例，而且已有接受NSAID治疗的产后患者发生高血压危象的报道[54-59]。(参见 “非甾体类抗炎药和对乙酰氨基酚对血压和高血压的影响”)
5项回顾性研究和5项小型随机试验评估了NSAID在产后高血压患者中的应用。一篇meta分析纳入了这些研究，发现在监测至出院(产后2-4日)的妊娠期高血压的患者中，NSAID可能与对乙酰氨基酚同样安全[14]。仅一项试验发现，接受监测至产后96小时的患者中，与对乙酰氨基酚相比，NSAID治疗者的血压水平持续较高[57]。基于这些数据和对阿片类药物使用障碍的顾虑，ACOG建议将NSAID作为所有个体(包括高血压患者)产后镇痛的一线药物[60]。
然而，这些研究有一些局限性：患者总体样本量小；监测时间非常短，未明确出院后镇痛药的使用情况；患者存在子痫前期的可能性大于慢性高血压；未报道NSAID的累积剂量；两项试验均未提供出院时的血压水平。该meta分析的作者认为证据的可信度非常低，因为大多数研究为回顾性设计，样本量小，且可信区间宽。此外，还不确定这些数据是否适用于年龄较大、既存慢性高血压持续时间较长且有其他心血管危险因素的患者。基于上述所有原因，作者推荐这类患者慎用NSAID。
出院后监测 — 出院后应密切随访血压。应劝告患者在发生严重头痛或血压升高到重度水平时就诊。ACOG建议妊娠期或产后重度高血压患者出院后72小时内进行血压评估，非重度高血压患者出院后7-10日内进行血压评估[61]。辅以家庭血压监测有帮助。
对于接受降压治疗的出院患者，还需要考虑的问题是，当血压恢复到正常基线水平时，可能会出现低血压。如果患者在妊娠前血压正常，并且用药时血压正常，则在约3周后停止使用降压药，并监测血压以评估是否需要进一步治疗。这类患者可由初级保健医护人员来管理，或者与初级保健医护人员共同管理。
病程 — 高血压通常在数周(平均16±9.5日)内自行消退，到产后12周几乎均已消失[45,62,63]。但有些病例可能需要长达6个月才能消退[62]。超过该时段仍持续存在的高血压则应评估并治疗，方法与非妊娠成人相同。(参见 “成人高血压概述”，关于'血压目标’一节)
哺乳期药物选择 — β受体阻滞剂和钙通道阻滞剂可进入母乳；但其中大多数药物对母乳喂养的婴儿似乎安全[64]，专家认为对母乳喂养无影响(各药物的信息参见UpToDate中的Lexicomp药物信息工具或LactMed)。哺乳母亲开始使用降压药之前，应先咨询其婴儿的儿科医生。
在各类降压药中，医生应选择进入人类母乳最少的药物[65]。简要说明如下：
●β受体阻滞剂和α/β受体阻滞剂–此类药物中，普萘洛尔、美托洛尔和拉贝洛尔进入母乳的量最低，相对婴儿剂量<2%。上述药物均未见婴儿不良事件。
相比之下，阿替洛尔和醋丁洛尔进入母乳的量更多，已有母乳喂养婴儿发生β受体阻滞的报道[66-68]；因此，对于大剂量用药的母亲，或正在喂哺<3月龄婴儿或早产儿的母亲，优选其他β受体阻滞剂。
关于母乳喂养期间卡维地洛或比索洛尔的应用，目前几乎没有已发表的经验，因此优选其他药物，尤其是在喂哺新生儿或早产儿时。
●钙通道阻滞剂–地尔硫卓、硝苯地平、尼卡地平和维拉帕米的相关婴儿剂量均小于2%，尚可接受。
●ACEI–这类药物进入母乳的量非常少。卡托普利和依那普利可用于哺乳患者。但新生儿可能更易受到这类药物的血流动力学影响(如低血压)，也更可能出现相关后遗症(如少尿和惊厥)。因此，在决定正在使用这些药物的患者是否应进行母乳喂养时，我们建议应考虑婴儿的血流动力学状态。
没有关于母乳喂养期间使用ARB的信息。
●利尿剂–理论上，利尿剂可减少母乳量。目前认为，氢氯噻嗪<50mg/d对母乳喂养的新生儿安全。
但在建立哺乳阶段，袢利尿剂的强效利尿作用可能会减少泌乳量，但小剂量用药产生更缓和的利尿作用，则不会有太大影响。袢利尿剂对已建立哺乳的影响尚未进行研究。
●甲基多巴和肼屈嗪–这两种药物对新生儿似乎都安全。已有应用甲基多巴后母亲发生抑郁的报道，且产后本就存在抑郁风险，因此ACOG建议，产后患者避免使用甲基多巴[6]。
妊娠期降压药使用概述
背景 — 所有降压药都可以通过胎盘。设计良好的大型随机试验资料有限，无法支持强烈推荐优先使用某种药物。几乎所有降压药在改善妊娠结局的疗效比较方面和胎儿安全性方面的数据均不充分。虽然妊娠期应用过降压药的患者中有出现胎儿和新生儿不良结局的报道，但鉴于现有研究存在明显方法学缺陷且缺乏统计检验效能，目前还无法得出有关这些药物对妊娠和胎儿影响的明确结论[69,70]。
有数据表明，与血压正常的母亲相比，慢性高血压母亲无论是否接受治疗，其后代的先天畸形风险都增加，特别是心脏畸形，这更增加了这方面的困惑。虽然高血压可能增加后代发生先天性心脏病(congenital heart disease, CHD)的风险，且降压药可能进一步增加这种风险，但高血压和CHD也可能有共同的危险因素。
●一篇meta分析比较了妊娠期有高血压与无高血压者后代的CHD风险，结果显示，高血压患者的后代CHD风险升高约80%(RR 1.8，95%CI 1.5-2.2)[71]。
分析治疗的影响发现，经治高血压患者的后代CHD风险增加100%(RR 2.0，95%CI 1.5-2.7)，未经治高血压患者的后代CHD风险增加40%(RR 1.4，95%CI 1.2-1.7)。
各CHD亚型之间、各降压治疗之间，影响的程度通常相似，但这些数据不足以排除微小差异。尽管在15项研究中有14项发现正相关，但应谨慎解读这些结果，因为既不能确定母亲使用降压药与后代CHD之间的剂量-反应关系，也不能确定研究人群中一些可能有重要意义的特征(如，高血压的严重程度)。
各类药物的选择和安全性 — 下列药物是有效的降压药，其应用于妊娠期的安全性可接受。降压药的选择取决于高血压的急性程度和严重程度、适合肠外给药还是口服、副作用，以及患者是否存在哮喘等合并症，这些因素的讨论见下文。其他因素包括当地临床实践、可用药物、许可状态(妊娠期是否为超适应证使用)和成本，这些因素因国家而异。
降压药的疗效因人而异，难以在总体或特定高血压人群中概括这类药的相对疗效。尚未在疗效对比试验中分析最常用的药物(拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平、甲基多巴)。
β受体阻滞剂 — β受体阻滞剂广泛用于治疗妊娠期的高血压。这类药物可导致支气管痉挛，因此哮喘是常见的禁忌证[72]。其他禁忌证包括母亲心动过缓和一度以上的心脏传导阻滞。
●β受体阻滞剂的选择
·拉贝洛尔是具有α受体阻滞活性的β受体阻滞剂，基于实验模型的早期研究提示，相比非选择性受体阻滞剂或选择性β1受体阻滞剂，该药可更大程度维持子宫胎盘血流量，因此在此类药物中是首选。
拉贝洛尔可对母亲产生肝毒性，这种情况虽然罕见，但可能与伴严重表现的子痫前期和HELLP综合征的肝生化指标升高相混淆，所以应注意识别。多数病例可逆转，但也有致死病例的报道[73]。
·卡维地洛是另一种具有α受体阻滞活性的β受体阻滞剂，但妊娠期应用结局的相关信息较少[74]。
·根据妊娠患者中的有限数据，美托洛尔(选择性β1受体阻滞剂)和吲哚洛尔(具有内在拟交感活性的β受体阻滞剂)也可替代拉贝洛尔[75]。
·通常避免使用阿替洛尔和普萘洛尔。(参见下文'选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔和普萘洛尔’)
●β受体阻滞剂的安全性证据–尽管拉贝洛尔已广泛用于妊娠期，但β受体阻滞剂的安全性仍稍有争议，因为关于早产、胎儿生长受限/小于胎龄儿、围生期死亡率和新生儿呼吸暂停、心动过缓及低血糖的报道不一致[69,76-79]，有关先天畸形风险增加的报道也不一致[71,80-84]。还需要开展进一步研究，因为现有数据存在局限性，包括：无法按β受体阻滞剂的类型分析数据；早期妊娠时用药时机有差异；疗程有差异；大多数研究并未处理β受体阻滞剂治疗指征的差异(如，高血压 vs 控制心率)或存在回忆、记录、发表和幸存者偏倚。
·一篇meta分析纳入13项人群病例对照或队列研究，评估了早期妊娠口服β受体阻滞剂相关的先天畸形风险；结果显示，与未应用此类药物相比，重大先天畸形风险总体上并未增加(OR 0.90，95%CI 0.91-1.10)[80]。该分析发现这类药物与一些器官特异性畸形具有相关性：心血管缺陷(OR 2.01，95%CI 1.18-3.42；4项研究)、唇裂/腭裂(OR 3.11，95%CI 1.79-5.43；2项研究)和神经管缺陷(OR 3.56，95%CI 1.19-10.67；2项研究)。
·一篇系统评价专门评估了治疗与未治疗妊娠期高血压相关的先天性心脏缺陷风险，发现与不治疗相比，β受体阻滞剂会增加该风险(RR 2.1，95%CI 1.6-2.7)[71]。
·随后的研究报道了不一致的结果，但总体让人放心：校正高血压、肥胖和糖尿病等混杂因素后，总体畸形和心脏畸形的风险没有大幅的相对或绝对增加[81-84]。最近，国际妊娠期安全性研究(International Pregnancy Safety Study, InPreSS)合作组织汇总了6个国家的大型队列数据，结果显示，β受体阻滞剂没有大幅增加重大畸形的总体相对和绝对风险(RR 1.07，95%CI 0.89-1.30；每1000例暴露者的风险差值3.0，95%CI -6.6至12.6)，也未大幅增加心脏畸形(最常见的出生缺陷)的相对和绝对风险(RR 1.12，95%CI 0.83-1.51；每1000例暴露者的风险差值2.1，95%CI -4.3至8.4)[83]。这项研究的优势在于：用药定义为早期妊娠的药物暴露，而早期妊娠是器官发生的重要时期；药物暴露是基于已经取药的处方，这避免了回忆偏倚，但未证实患者实际的服药情况；分析仅限于高血压女性，解决了β受体阻滞剂常见指征相关的混杂问题。
钙通道阻滞剂 — 副作用包括头痛、头晕目眩、潮红和剂量依赖性外周水肿。(参见 “钙通道阻滞剂的主要副作用和安全性”)
●钙通道阻滞剂的选择
·硝苯地平是一种二氢吡啶类钙通道阻滞剂，是妊娠期最常用的此类药物，目前广泛使用的有速释(速效)和缓释剂型。一些国家还有中效片剂(硝苯地平缓释片)[85]。我们一般首选中效或缓释剂型。(参见上文'硝苯地平’)
·尼卡地平是治疗妊娠期高血压的有效药物，具有良好的母胎安全性[35,86-89]。如果需要及时治疗重度高血压，可持续静脉输注给药。中度高血压(收缩压150-159mmHg和/或舒张压100-109mmHg)或重度高血压初始紧急治疗后可开始口服治疗。(参见上文'一线紧急治疗无效高血压的治疗’)
·尽管氨氯地平广泛用于非妊娠期的高血压治疗，但关于其在妊娠期应用的数据很少[90,91]。最大型报告记录了231例日本女性的分娩结局，其中48例在早期妊娠使用过氨氯地平，54例使用过其他降压药，129例有高血压但未使用任何药物[91]。3组的胎儿形态异常发生率相近(4.2%-5.6%)，这表明氨氯地平不会增加畸形风险。关于其他二氢吡啶类(非洛地平、尼索地平、伊拉地平)的信息较少。
·也有研究使用过维拉帕米和地尔硫卓等非二氢吡啶类钙拮抗剂，但大多数文献报告纳入的妊娠患者较少。这些药物会减慢心率并减慢房室传导，因此在同时服用β受体阻滞剂的患者中必须谨慎使用。
●钙通道阻滞剂的安全性证据–钙通道阻滞剂广泛用于妊娠后半程的保胎和紧急降压，但有关妊娠较早期用药对胎儿影响的信息很少。
一篇评估降压药宫内暴露的meta分析发现，有证据表明妊娠期应用钙通道阻滞剂会增加以下风险：死产(OR 3.0，95%CI 1.0-8.7)、早产(OR 4.6，95%CI 2.9-7.3)和CHD(OR 1.4，95%CI 1.2-1.7)；这些比值比是基于单项研究，且这些研究并未比较治疗与未治疗的高血压对结局的影响，也未具体说明给予治疗的高血压疾病类型[69]。
甲基多巴 — 甲基多巴是一种作用于中枢的α2-肾上腺素能激动剂，几十年来已广泛用于妊娠患者，相比其他降压药，其对胎儿的长期安全性已得到更为广泛的证实[76,92,93]。但这是一种温和的降压药，起效缓慢(3-6小时)。许多患者口服该药不能达到目标血压，或因其大剂量时的镇静作用而受到困扰。最近的一个问题是该药比其他药物更容易受到药物供应短缺的影响，因为一些制造商已经停产。
尽管甲基多巴在非妊娠情况下的应用并不广泛，但妊娠期使用仍有帮助，尤其是对于对其他使用更广泛药物发生不良反应或不耐受的患者。应用该药的临床试验(如CHIPS试验[17])显示，接受甲基多巴治疗的妊娠患者结局可能优于接受拉贝洛尔治疗者，但这些数据可能因残余混杂因素而有偏倚[93]。
肼屈嗪 — 静脉用肼屈嗪是一种直接小动脉血管扩张剂，多年来已广泛用于治疗妊娠期急性重度高血压，是该情况下可接受的降压药[9]。然而，与拉贝洛尔相比，机体对肼屈嗪静脉给药的低血压反应更不易预测。尽管肼屈嗪也可以口服，但会导致反射性心动过速和液体潴留，这限制了其在妊娠期的应用，除非与β受体阻滞剂联用。
一篇meta分析表明，肼屈嗪的不良事件发生率略高于拉贝洛尔，但该证据不足以明确推荐哪种药物更优[94]。
噻嗪类利尿剂 — 噻嗪类药物(如氢氯噻嗪)和噻嗪样利尿剂(如氯噻酮或吲达帕胺)不会增加胎儿畸形风险，但产科会担心这些药物影响妊娠期生理性容量扩张，故限制用于妊娠患者。
利尿剂应仅用于以下情况时的妊娠期高血压治疗：临床指征提示高血压与容量超负荷(慢性肾病或心力衰竭)相关，或其他药物未能成功达到目标血压。假设药物剂量和膳食钠摄入量相对恒定，在开始治疗的前2周内，血浆容量会出现不同程度的下降。最初2周后，肾素-血管紧张素系统发生代偿性刺激，血浆容量增加，但通常不会恢复到基线水平。使用利尿剂在理论上的顾虑是，血浆容量下降可能会减少子宫胎盘灌注，但这尚未被明确证实。
如上所述，对于妊娠前已服用这些药物的患者，我们认为妊娠期可继续使用[6,95,96]。(参见上文'慢性高血压的孕前管理’)
袢利尿剂 — 袢利尿剂是治疗妊娠期心力衰竭伴肺循环淤血的首选药物。如果单用袢利尿剂不能充分控制容量，可加用噻嗪类利尿剂。(参见 “妊娠期心力衰竭的处理”，关于'利尿剂’一节)
袢利尿剂也可有效治疗产后高血压伴水肿。(参见上文'控制血压’)
可乐定 — 可乐定的作用机制与甲基多巴相似，可有效治疗妊娠期非重度高血压[97-99]。但可乐定有一些让人困扰的副作用，并且若突然停药有可能出现反跳性高血压，因此优选其他药物。
偶有患者不能使用甲基多巴、拉贝洛尔和硝苯地平，此时作者会选择可乐定。由于可乐定有透皮贴剂型，对无法口服降压药的患者尤其有用。
妊娠期避免使用的药物
选择性β受体阻滞剂：阿替洛尔和普萘洛尔
·阿替洛尔是一种选择性β1受体阻滞剂，如果妊娠较早期使用该药会使分娩时胎盘和胎儿重量略微降低，因此如果有安全性更好的有效药物，通常避免使用阿替洛尔[14,100,101]。
·通常也避免使用普萘洛尔和其他非选择性β受体阻滞剂。这些药物可能会促使子宫易激惹，因为妊娠子宫的肌层松弛是β2-肾上腺素能受体介导的过程(β-肾上腺素能受体激动剂用于保胎)。
ACEI、ARB、直接肾素抑制剂 — 我们不会在妊娠期开始应用ACEI、ARB或直接肾素抑制剂；若患者有妊娠计划，我们会停用这些药物，并更换成其他药物[102]。(参见上文'慢性高血压的孕前管理’)
若在妊娠后半程使用这些药物，可能出现显著的胎儿肾脏异常。一项小型早期研究报道，早期妊娠ACEI(很可能也包括ARB)暴露与心血管和中枢神经系统畸形有关，但在样本量明显更大且未证实该关联的其他分析发表之后，该关联的可信度降低，不过安全性问题仍不明确。(参见 “血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体阻滞剂对妊娠的不良影响”)
盐皮质激素受体拮抗剂 — 一般不推荐在妊娠期使用MRA治疗高血压，如螺内酯、依普利酮。MRA竞争性抑制醛固酮与盐皮质激素受体结合，最终增加上皮钠通道退化，从而导致钠重吸收减少和钾排泄减少。这些药物也是利尿剂，可降低血压，对盐敏感性高血压患者及醛固酮增多症患者尤其有效。
螺内酯是第一代MRA，对盐皮质激素受体(mineralocorticoid receptor, MR)有很强的拮抗作用，但它也与其他类固醇受体结合，如雄激素和孕激素受体，导致男性乳房发育和阳痿等众所周知的副作用。第二代MRA依普利酮对MR具有更高的选择性，从而限制了这些不良的激素副作用。这两种药物都与肾功能受损患者的高钾血症有关。
螺内酯可穿过胎盘，从未证实该药可在妊娠期安全使用。人们一直担心螺内酯的抗雄激素活性，尤其是对男性胎儿。据报道，使用大剂量螺内酯处理妊娠雌性大鼠后，其雄性胎仔出现雌性化[103]。一项回顾性研究中报道了1例人类母亲使用螺内酯治疗后娩出的新生儿出现外生殖器性别不清[104]，还有一些在螺内酯暴露后娩出健康新生儿的案例。
依普利酮是在约20年前开始使用的一种MRA，没有抗雄激素作用；目前尚不清楚该药对人类妊娠是否安全，因为相关经验仅限于一些病例报道，这些报道未描述胎儿不良反应[105-107]。阿米洛利是一种上皮钠通道抑制剂，偶尔用于治疗醛固酮增多症或Liddle综合征妊娠患者，目前有该药治疗后结局良好的零星病例报道[108]。由于经验有限，我们目前还不推荐使用该药。
硝普钠 — 由于临床经验有限(22例妊娠[109])，且可能发生胎儿氰化物中毒，硝普钠在妊娠期的使用受到限制。硝普钠是紧急控制难治性重度高血压的最后手段，应仅限于紧急情况下短期使用[109,110]。
非药物干预
体力活动 — 对于大多数高血压妊娠患者，我们不建议卧床休息，尤其是合并稳定慢性高血压的患者。限制活动对大多数患者有害，可能会导致机体失健、骨丢失以及血栓栓塞事件的风险升高[111,112]。
对于合并子痫前期的患者，尤其是血压控制欠佳者，减少活动(包括卧床休息)可能会改善子宫胎盘血流并预防高血压恶化；但尚无证据表明减少活动可以显著改善母亲或胎儿的主要结局。
活动量的推荐应个体化；例如，对于妊娠较早期病情稳定的慢性高血压患者，限制体力活动不太可能使其获益，而对于新诊断子痫前期的晚期妊娠患者，在接受门诊治疗的情况下，限制体力活动可使血压更加稳定。
对于妊娠患者任何病因所致高血压的治疗，目前尚无大型随机试验评估卧床休息的益处和风险。一篇meta分析评估了妊娠期卧床休息在高血压治疗中的作用，该分析仅纳入了4项试验，共449例患者[113]。两项试验共纳入145例蛋白尿性高血压患者，比较了严格卧床与住院适当休息，未发现两组的结局有任何差异。另两项试验共纳入304例无蛋白尿的高血压患者，比较了住院适当卧床休息与在家常规活动，发现住院适当卧床休息患者中，重度高血压风险降低(1项试验、218例患者，RR 0.58，95%CI 0.38-0.89)，早产风险临界性降低(1项试验、218例患者，RR 0.53，95%CI 0.29-0.99)。
饮食 — 一般建议采用不显著限盐的健康饮食。关于妊娠前开始低盐饮食或终止高血压膳食疗法(Dietary Approaches to Stop Hypertension, DASH)的影响，或者在整个妊娠期持续使用这类饮食的影响，目前信息很少[114-118]。对于已经采用这类饮食的患者，可以在妊娠期继续使用。限盐可能诱发低血容量，并且没有确切的证据表明其有助于在妊娠期预防或治疗高血压，因此不鼓励妊娠期开始限盐。
妊娠期首次出现高血压后非妊娠患者高血压的发展 — 对于有妊娠高血压、子痫前期、子痫或HELLP综合征病史的患者，考虑到发生慢性高血压的风险增加，应终生监测血压，至少每年1次[41,43,119]。一项人群研究显示，在20多岁的初产妇中，伴和不伴妊娠相关高血压疾病者在产后10年内的高血压发生率分别为14%和4%[41]。在40多岁的初产妇中，该发生率分别为32%和11%。最早可在产后12个月内观察到风险增加[43]。坚持健康的生活方式可降低此风险，如达到/维持健康体重、限盐、运动和限制饮酒[42]。(参见 “成人高血压概述”，关于'非药物治疗’一节)
伴严重表现的子痫前期患者发生慢性高血压的风险尤其高。一项研究纳入200例转诊至荷兰伊拉兹马斯医学中心子痫前期随访门诊(Follow-Up Pre-Eclampsia Outpatient Clinic)的这类患者，在产后1年时进行了24小时动态血压监测(ambulatory blood pressure monitoring, ABPM)，发现约42%存在高血压，包括持续性高血压(15%)、隐匿性高血压(18%)或白大衣高血压(10%)，其中仅24%单纯通过诊室血压测量诊断出高血压[120]。但由于ABPM比较昂贵、不太普及且保险不报销，故通常无法常规使用。应用该技术的讨论详见其他专题。(参见 “诊室外血压测量：动态和自测血压监测”)
学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “学会指南链接：妊娠期高血压疾病”和 “Society guideline links: Postpartum care”)
患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。
以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)
●基础篇(参见 “患者教育：子痫前期(基础篇)”和 “患者教育：高血压和怀孕(基础篇)”)
●高级篇(参见 “Patient education: Preeclampsia (Beyond the Basics)”)
总结与推荐
●目标–诊断妊娠患者的高血压时，主要问题是确定诊断(表 1)、确定应启动降压治疗的血压水平和目标血压，以及避免使用可能对胎儿有危害的药物。(参见上文'引言’和'妊娠期的高血压术语’)
●分类–我们将妊娠患者的高血压分类如下；但轻度和中度的类别并未被普遍认可(参见上文'我们的方法’)：
·轻度–收缩压140-149mmHg和/或舒张压90-99mmHg
·中度–收缩压150-159mmHg和/或舒张压100-109mmHg
·重度–收缩压≥160和/或舒张压≥110mmHg
●治疗妊娠期重度高血压–需要对急性重度高血压进行及时治疗(诊断后30-60分钟内)。治疗重度高血压有降低母亲脑卒中风险的明确益处；但对于轻至中度高血压，在相对较短的妊娠期间进行治疗，母胎的获益不太明确。此外，过度降低母亲血压可能减少子宫胎盘血流灌注，并使胎儿暴露于可能有害的药物影响。(参见上文'妊娠期治疗高血压的时机’)
·紧急治疗时，我们多静脉给予拉贝洛尔、尼卡地平或肼屈嗪，而不是口服硝苯地平，但这些治疗均可行(流程图 1和表 2)。(参见上文'重度高血压的紧急治疗’)
·我们会尝试通过2小时治疗使平均动脉压最多降低25%，从而达到收缩压130-150mmHg、舒张压80-100mmHg的初始目标。(参见上文'目标血压’)
●治疗妊娠期非重度高血压
·对于慢性非重度高血压妊娠患者(依据是有病史或者妊娠20周前至少有2次间隔至少4小时测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg)，我们推荐降压治疗(Grade 1B)。治疗使妊娠结局更好(减少伴严重表现的子痫前期、35周以下医源性早产、胎盘早剥，或者胎儿/新生儿死亡)，而不会增加小于胎龄儿的分娩率。(参见上文'非重度高血压(慢性或妊娠相关高血压)患者’和'我们的方法’)
·对于妊娠20周后新发高血压的妊娠患者(即妊娠高血压或子痫前期)，若多次住院或门诊测量后持续存在收缩压为150-159mmHg和/或舒张压为100-109mmHg，且有可能延迟数日或数周分娩，我们建议启动降压治疗(或增加现有剂量)(Grade 2C)。(参见上文'非重度高血压(慢性或妊娠相关高血压)患者’和'我们的方法’)
·对于妊娠20周后新发高血压的妊娠患者(即妊娠高血压或子痫前期)，若多次住院或门诊测量后持续存在收缩压为140-149mmHg和/或舒张压为90-99mmHg，且有可能延迟数日或数周分娩，我们强烈建议启动降压治疗。该决定是基于个体患者因素和共同决策。
若患者有血压升高相关的临床表现，包括心脏失代偿征象或脑部症状，如头痛、视力障碍、胸部不适、呼吸急促和意识模糊，或者基线血压低(<90/75mmHg)的较年轻患者，我们可能在更低的血压水平时就启动降压治疗，但我们承认此推荐并没有很强的证据基础。(参见上文'非重度高血压(慢性或妊娠相关高血压)患者’和'我们的方法’)
·目标血压–对于因非重度高血压而启动降压治疗的患者，我们的目标血压为<140/90mmHg。(参见上文'口服维持治疗’)
·口服药物的用法用量见附表(表 3)。我们多用拉贝洛尔，或者中效或缓释硝苯地平。必要时可加用口服肼屈嗪，以达到并维持目标血压。也可使用甲基多巴，但许多患者不能达到目标血压，或受到大剂量用药时镇静作用的困扰。(参见上文'口服维持治疗’)
·血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)、血管紧张素Ⅱ受体阻滞剂(ARB)和直接肾素抑制剂可能有致畸作用，因此禁用于所有妊娠阶段。(参见上文'ACEI、ARB、直接肾素抑制剂’)
●产后高血压–血压高峰见于产后3-6日。产后高血压可能有多种原因。(参见上文'病因’)
·我们建议对准备出院时仍持续存在收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg的患者进行降压治疗(Grade 2C)。可选择与非妊娠人群类似的口服药物(表 3)，但对哺乳母亲需适当调整。如果高血压伴发严重水肿，可选择短期呋塞米治疗(20mg口服，一日1次或2次，共5日)。(参见上文'处理’和'哺乳期药物选择’)
·若产后启动降压治疗，初始目标是维持血压<140/90mmHg，直至妊娠的影响消失且血压稳定(通常为产后6-12周内)。若患者有慢性高血压既往史，或新诊断为慢性高血压，则产后降压治疗的目标血压与非妊娠患者相同。(参见上文'目标血压’和'病程’)
●产后随访–妊娠期或产后重度高血压患者出院后72小时内进行血压评估，非重度高血压患者出院后7-10日内进行血压评估。如有条件，辅以家庭血压监测有帮助。(参见上文'出院后监测’)
●产后停止降压治疗–如果妊娠前血压正常，并且分娩后用药期间血压正常，则可在约3周后停药或逐渐减量，并监测血压以评估是否需进一步治疗。(参见上文'出院后监测’)
●远期预后–妊娠相关高血压患者发生慢性高血压和其他心血管疾病表现的风险增加，应终生监测血压，至少每年1次。也应处理传统的心血管危险因素，包括高脂血症、糖尿病、肥胖和久坐的生活方式。(参见上文'妊娠期首次出现高血压后非妊娠患者高血压的发展’)
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