成人糖尿病的临床表现、诊断和初始评估

引言 — 糖尿病是指几种以高血糖为特征的碳水化合物代谢异常疾病。其与胰岛素分泌功能相对或绝对受损有关，伴不同程度的外周胰岛素抵抗。每隔几年，糖尿病相关社会团体都会根据研究和临床实践的新信息，重新评估目前对糖尿病分类、诊断和筛查的推荐意见。

本专题将总结非妊娠成人糖尿病的临床表现、诊断和初始评估。糖尿病的筛查和预防、病因分类、治疗及妊娠期糖尿病详见其他专题。

●(参见 “2型糖尿病的筛查”)

●(参见 “2型糖尿病的预防”和 “1型糖尿病的预防”)

●(参见 “糖尿病分类与遗传性糖尿病综合征”)

●(参见 “成人2型糖尿病患者高血糖的初始治疗”)

●(参见 “2型糖尿病患者持续高血糖的治疗”)

●(参见 “成人1型糖尿病的血糖管理”)

●(参见 “非妊娠糖尿病成人患者的一般医疗管理概述”)

●(参见 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”)

临床表现

●2型糖尿病–2型糖尿病是目前为止最常见的成人糖尿病类型(>90%)，特征是在胰岛素抵抗的前提下，存在往往由β细胞胰岛素分泌逐渐减少导致的高血糖，从而引起胰岛素相对缺乏。大多数患者就诊时无症状，在常规实验室评估中发现高血糖，提示需进一步检查。随着不断努力通过筛查在更早期就诊断出糖尿病，症状性糖尿病的发生率正在逐步降低。(参见 “2型糖尿病的筛查”)

高血糖的典型症状包括多尿、烦渴、夜尿、视物模糊和体重减轻，往往仅在发现血糖水平升高后回顾往事时才注意到这些表现。血糖水平显著升高至>180mg/dL(10mmol/L)时会出现多尿，此时血糖浓度超过了肾糖阈，会导致尿糖排泄增加。糖尿会引起渗透性利尿(即多尿)和低血容量，进而导致烦渴。若患者通过饮用浓缩含糖饮料(如，含糖苏打水)补充丢失的水分，则会加重高血糖和渗透性利尿。

偶尔有2型糖尿病成人出现高渗性高血糖状态，特征为不伴酮症酸中毒的显著高血糖、重度脱水和意识混沌。糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis, DKA)也很少是2型糖尿病成人患者的主诉症状，但可能发生于某些情况下(通常为重度感染或其他急性疾病)。(参见 “成人糖尿病酮症酸中毒和高渗性高血糖状态：临床特征、评估及诊断”和 “酮症倾向糖尿病综合征”)

●1型糖尿病–1型糖尿病的特征为胰岛β细胞受到自身免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏。5%-10%的成人糖尿病患者为1型糖尿病。

约25%新近诊断的1型糖尿病成人患者首发表现为DKA。与儿童患者相比，1型糖尿病成人的胰岛素分泌能力丢失速度通常更慢[1]。因此，与儿童患者相比，1型糖尿病成人通常需要更长时间才会确诊，高血糖症状(多尿、烦渴和乏力)的持续时间可能也更长[2]。2%-12%成人的临床表现类似于2型糖尿病(起病时年龄较大，最初并不依赖胰岛素)，在病程较后期会出现自身免疫介导的胰岛素缺乏[1]，有时称之为成人晚发性自身免疫性糖尿病(latent autoimmune diabetes of adults, LADA)。(参见 “糖尿病分类与遗传性糖尿病综合征”，关于'成人晚发性自身免疫性糖尿病’一节)

诊断标准 — 可将空腹血糖(fasting plasma glucose, FPG)、75g口服葡萄糖耐量试验(oral glucose tolerance test, OGTT)中的2小时血糖水平或糖化血红蛋白A1C测定作为诊断性检测。OGTT比较繁琐，因此不常使用(妊娠期除外)。(参见 “妊娠期糖尿病的筛查、诊断与预防”，关于'GDM筛查’一节)

以下定义与美国糖尿病协会(American Diabetes Association, ADA)(表 1和表 2)[3]和WHO[4]的指南相符。根据血糖阈值与视网膜病变风险的关联，现已制定了诊断标准[5]。

糖尿病

症状性高血糖 — 若患者有高血糖的典型症状(口渴、多尿、体重减轻和视物模糊)，且随机血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)，则易于确诊糖尿病。大多数1型糖尿病患者没有症状，但血糖水平远高于200mg/dL。一些2型糖尿病患者也表现为症状性高血糖，血糖水平≥200mg/dL。(参见下文'区分病因’)

无症状性高血糖 — 对于无症状个体，满足以下任一标准即可确诊为糖尿病(一般是2型糖尿病)(表 1)[3]：

●FPG≥126mg/dL(7.0mmol/L)。

●75g OGTT中2小时血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)。

●A1C水平≥6.5%(48mmol/mol)。

如果没有明确的症状性高血糖，必须在次日重复相同的检查以确诊糖尿病。然而，如果进行了两种不同的检查(如，FPG和A1C)，且都符合糖尿病的诊断，则不需要其他检查[6]。若两种不同检查的结果不一致，则应再次进行对糖尿病具有诊断意义的检查以确诊[3]。

美国国家健康与营养调查(National Health and Nutrition Examination Survey, NHANES)Ⅲ第2项调查的一份报告阐明了通过次日复查来确诊的重要性，尤其是根据血浆葡萄糖水平进行诊断时[7]。根据2次测定结果异常而非1次结果异常做出诊断时，根据FPG或OGTT后2小时血糖水平得到的糖尿病患病率显著降低。

糖尿病前期 — 用于筛查和诊断糖尿病的检测也可用于识别糖尿病前期个体，即随后发生糖尿病风险较高者。ADA诊断糖尿病前期的标准见下文(表 2)[3]：

●空腹血糖异常–空腹血糖异常(impaired fasting glucose, IFG)是指FPG为100-125mg/dL(5.6-6.9mmol/L)。WHO将IFG定义为FPG为110-125mg/dL(6.1-6.9mmol/L)[8]。

●糖耐量受损–糖耐量受损(impaired glucose tolerance, IGT)是指75g OGTT中2小时血糖为140-199mg/dL(7.8-11.0mmol/L)。WHO将IGT定义为OGTT后2小时血糖≥140mg/dL(7.8mmol/L)，但<200mg/dL(11.1mmol/L)，且FPG<126(7.0mmol/L)[8]。

●A1C–若A1C为5.7%至<6.5%[39-48mmol/mol；国际专家委员会报告中为6.0%至<6.5%(42-48mmol/mol)[9]]，则发生糖尿病的风险最高，但对于A1C<6.5%(48mmol/mol)的人群，糖尿病风险随A1C值而逐渐升高。

如果诊断性试验的结果符合糖尿病前期，应每年复查1次。

糖尿病是一种常见疾病，会带来较大的临床和公共卫生负担。应尽早检出血糖异常，并采取有效措施以防止糖尿病前期进展至糖尿病，因为高血糖的持续时间是不良结局的强预测指标。然而，对于预防糖尿病是否有助于预防远期并发症，相关数据并不一致[10]。识别适合接受糖尿病预防措施者的方法详见其他专题。(参见 “2型糖尿病的预防”，关于'我们的方案’一节)

诊断性试验 — FPG、OGTT和A1C代表不同的生理现象，每种检测都可识别不同比例的糖尿病人群[11-13]。与A1C和FPG的临界值相比，OGTT可检出更高比例的糖尿病前期和糖尿病患者[14]。不过，A1C和FPG检测更便利；前者无需空腹，或许是最便利的检测。OGTT检测非常繁琐，因此临床上不常使用，但妊娠期除外。OGTT的敏感性较高，也用于糖尿病预防的相关研究中。(参见 “1型糖尿病的预防”和 “2型糖尿病的预防”)

空腹和2小时血糖 — FPG、OGTT中2小时血糖和A1C之间的关联性不佳。例如，一项研究纳入了NHANES(1999-2006年)中6890例无糖尿病病史的成人，结果显示使用A1C与FPG标准检出的糖尿病患病率分别为2.3%与3.6%。但总体而言，A1C和FPG标准将研究人群中98%的人归为一类[11]。

虽然IFG和IGT的自然病程存在差异，但存在这两种情况之一的受试者中，约25%会在3-5年内进展为2型糖尿病[15]。对于血糖值处于整个亚糖尿病(subdiabetic)范围内的个体，进展为2型糖尿病的风险逐渐升高。空腹或2小时OGTT血糖值更高或A1C值更高表明糖尿病风险更高。存在糖尿病其他危险因素(包括肥胖和家族史)的受试者，更有可能进展为糖尿病。(参见 “2型糖尿病的患病率和危险因素”，关于'葡萄糖代谢异常’一节)

糖化血红蛋白A1C — A1C测定值存在差异，因此之前并不推荐用其诊断糖尿病。然而，美国国家糖化血红蛋白标准化计划(National Glycohemoglobin Standardization Program, NGSP)已将美国使用的99%以上的A1C检测方法按照糖尿病控制与并发症试验(Diabetes Control and Complications Trial, DCCT)的标准进行了规范化。严格的质量控制计划已提高了美国和很多国际性检测方法的精确度和准确度。(参见 “糖尿病血糖控制的评估”，关于'检测标准化’一节)

A1C检测与血糖检测相比还有一些技术优势，包括对患者更方便(因为A1C检测无需专门准备，也无需在特定时间进行)，而且A1C水平与平均血糖浓度和糖尿病并发症具有相关性[9,16-18]。不推荐使用医生诊室中的A1C即时测量设备来诊断糖尿病或糖尿病前期，但这类设备可在患者就诊时迅速提供A1C结果，因此非常有助于在临床机构监测糖尿病控制情况。(参见 “糖尿病血糖控制的评估”，关于'即时检测’一节)

A1C值还与视网膜病变患病率相关[19,20]。例如，2005-2006年的NHANES中，1066例≥40岁的个体接受了视网膜眼底照相，并测定了A1C和FPG[21]。A1C>5.5%、FPG>104mg/dL(5.8mmol/L)的患者，视网膜病变的患病率较高。与FPG相比，A1C识别视网膜病变病例的准确性更高。

识别葡萄糖调节受损者的A1C标准是根据2005-2006年NHANES数据制定的[16]。与其他临界值相比，A1C临界值为5.7%(39mmol/mol)时，识别IFG[FPG≥100mg/dL(5.6mmol/L)]的敏感性(39%)和特异性(91%)最高。

如果不能进行A1C检测或无法解读测定结果，例如由于某些类型贫血患者的红细胞更新较快，则应使用血糖测定法(FPG和2小时OGTT)。A1C测定、种族差异和可能的误差来源详见其他专题。(参见 “糖尿病血糖控制的评估”，关于'糖化血红蛋白(A1C)’一节)

A1C、FPG和OGTT作为心血管疾病风险的预测指标 — 流行病学分析(观察性研究或对试验的二次分析)强烈提示，长期高血糖与心血管疾病(cardiovascular disease, CVD)发生率较高相关。已有证据一致证实，即使在非糖尿病患者中，血糖水平与心血管风险之间仍然相关[22]。一篇meta分析纳入了97项前瞻性队列研究，中位随访时间9.8年，结果显示与血糖正常相比，糖尿病前期(IFG、IGT，或A1C测定值升高但尚处于非糖尿病范围，即5.7%-6.4%或6.0%-6.4%)与下述风险增加相关：总体死亡风险(绝对风险差值为7.36/10,000人年，RR 1.13，95%CI 1.10-1.17)、冠状动脉性心脏病(coronary heart disease, CHD；6.59/10,000人年，RR 1.16，95%CI 1.11-1.21)，以及脑卒中(3.68/10,000人年，RR 1.14，95%CI 1.08-1.20)[23]。

虽然血糖测定值与CVD风险相关，但在常规心血管危险因素的基础上增加这些血糖检测值，并没有在临床上显著改善对2型糖尿病患者的风险预测。一项分析纳入了73项前瞻性研究(294,998例参与者)的个体患者数据，结果表明，在包含常规心血管危险因素的预测模型中(年龄、性别、血压、总胆固醇、HDL胆固醇和吸烟)加入A1C可显著改善该模型预测CVD的能力[24]；但改善幅度较小且几乎没有临床意义。A1C对预测的改善程度至少与空腹、随机或负荷后葡萄糖水平测定值的估计改善程度相当。这些发现提示，对于无已知CVD或糖尿病的个体，与血糖测定值相比，常规心血管危险因素的预测价值要强得多。高血糖与常规危险因素的同时存在及相关性，使得分析它们的单独作用尤为困难。此外，关于治疗糖尿病前期水平的轻度高血糖是否可降低CVD风险，目前的证据还很少。对于1型糖尿病，根据A1C检测的血糖可以明显更好地预测CVD风险，其预测作用仅次于年龄[25]。

鉴别诊断

其他高血糖病因 — 除糖尿病外，还有一些原因会导致成人持续性高血糖。无已知糖尿病的成人出现严重疾病时，可能发生一过性高血糖，有时称之为应激性高血糖，由多种因素引起，包括皮质醇、儿茶酚胺类、胰高血糖素和生长激素的血清浓度升高，导致糖异生和糖原分解作用增加，并促进胰岛素抵抗。危重病时出现高血糖控制不良时结局较差，可能是因为这种高血糖提示基础疾病严重，但也可能是因为高血糖和低胰岛素血症对重症患者有不良影响。(参见 “危重病的血糖控制和胰岛素强化治疗”)

应激性高血糖也可能是糖耐量异常和糖尿病风险增加的标志。然而，并非所有应激性高血糖患者的血糖水平都会逐渐恶化朝向糖尿病进展[26,27]。一项前瞻性研究纳入了2124例因肺炎住院且无已知糖尿病的患者，发现1418例(67%)存在不同程度的应激性高血糖[入院时血糖水平为110-360mg/dL(6.1-20mmol/L)][28]。之后5年内，应激性高血糖患者之后发生糖尿病的比例更高(14%，血糖正常者为6%)。新诊断糖尿病的风险随应激性高血糖的严重程度增加而增加：轻度高血糖[110-139mg/dL(6.1-7.7mmol/L)]、中度高血糖[140-198mg/dL(7.8-11.0mmol/L)]和重度高血糖[200-360mg/dL(11.1-20.0mmol/L)]的风险分别为7%、18%和47%。大多数重度应激性高血糖患者在1年内诊断糖尿病。因此，应激性高血糖患者在出院后需要随访检查以识别潜在糖尿病。

糖尿病的分类 — 成人新发糖尿病的鉴别诊断包括2型糖尿病、1型糖尿病、胰腺外分泌疾病、药物性糖尿病，以及更罕见的病因，如青年发病的成年型糖尿病(maturity onset diabetes of the young, MODY)(表 3)[29]。在美国、加拿大和欧洲，2型糖尿病在糖尿病患者中的占比>90%，1型糖尿病的占比为5%-10%。若按照病因分类，则需要区分2型与1型糖尿病，以及区分单基因型糖尿病(如MODY)与1型和2型糖尿病，其简要总结见下文，详细信息见其他专题。(参见下文'区分病因’和 “糖尿病分类与遗传性糖尿病综合征”)

评估

一般方法 — 对于新诊断糖尿病的患者，需要采集病史并进行体格检查，以评估糖尿病的发病特征(无症状性实验室检查结果、症状性多尿和烦渴)，采集营养史和体重史，评估身体活动、心血管危险因素、糖尿病相关并发症史、DKA发生率(通常是1型糖尿病)、家族史和当前治疗。尽管糖尿病特异性更高的微血管并发症与高血糖持续时间和程度相关，但这类并发症可见于新诊断的2型糖尿病患者，主要是因为诊断延迟。

●我们会测定A1C(如果在过去2-3个月内未测定过)(参见 “糖尿病血糖控制的评估”，关于'糖化血红蛋白(A1C)’一节)

●若过去1年内未测定以下内容，我们会检测：

·空腹血脂测定

·肝功能检查

·尿白蛋白/肌酐比值(随机尿)

·血清肌酐(eGFR)

●对于1型糖尿病患者，我们也会定期检测以下内容：

·血清促甲状腺激素(thyroid-stimulating hormone, TSH)

·检测乳糜泻相关抗体以筛查乳糜泻，该病可能没有症状[30]

区分病因 — 往往可根据临床表现来区分2型糖尿病与其他病因所致糖尿病(表 3)。若无法根据临床表现来诊断1型或2型糖尿病，我们会检测以下细胞/分子的自身抗体，例如胰岛细胞、谷氨酸脱羧酶(glutamic acid decarboxylase, GAD)-65、胰岛素、酪氨酸磷酸酶家族中的胰岛抗原2(islet antigen 2, IA-2)。测定不止1种自身抗体可增加得到阳性结果的几率，但花费也更高。常用方法是检测抗胰岛细胞抗体和抗GAD65抗体。

我们有时会检测C肽及对应的血糖水平，以了解胰岛素缺乏程度。尽管这些检测值尚未标准化，但若胰高血糖素刺激后的C肽水平<0.2nmol/L，则提示1型糖尿病[31]。若在非急性病情况下，C肽水平较低且有高血糖，则符合1型糖尿病。

可能需要测定自身抗体的临床表现包括：

●分解代谢表现(如体重减轻、酮尿)

●体型瘦且没有代谢综合征特征

●自身免疫性疾病的个人史

●自身免疫性疾病的强家族史，包括1型糖尿病

●超重或肥胖且有明显2型糖尿病表现的青少年或年轻成人，实际上可能有1型糖尿病的早期表现

不推荐对新发2型糖尿病患者常规筛查胰腺癌，但对于非典型患者，例如体型较瘦的较年长者，尤其是有体重减轻、腹痛、恶心或提示胆汁淤积的肝功能检查异常时，可考虑筛查。(参见 “外分泌胰腺癌的流行病学和非家族性危险因素”，关于'糖尿病、葡萄糖代谢异常和胰岛素抵抗’一节)

糖尿病的病因分类，以及针对糖尿病特定遗传病因(如MODY)的检测详见其他专题。(参见 “糖尿病分类与遗传性糖尿病综合征”)

糖尿病相关并发症 — 需要持续评估糖尿病患者是否有相关并发症。(参见 “非妊娠糖尿病成人患者的一般医疗管理概述”，关于'糖尿病相关并发症’一节)

学会指南链接 — 部分国家及地区的学会指南和政府指南的链接参见其他专题。(参见 “学会指南链接：成人糖尿病”)

患者教育 — UpToDate提供两种类型的患者教育资料：“基础篇”和“高级篇”。基础篇通俗易懂，相当于5-6年级阅读水平(美国)，可以解答关于某种疾病患者可能想了解的4-5个关键问题；基础篇更适合想了解疾病概况且喜欢阅读简短易读资料的患者。高级篇篇幅较长，内容更深入详尽；相当于10-12年级阅读水平(美国)，适合想深入了解并且能接受一些医学术语的患者。

以下是与此专题相关的患者教育资料。我们建议您以打印或电子邮件的方式给予患者。(您也可以通过检索“患者教育”和关键词找到更多相关专题内容。)

●基础篇(参见 “患者教育：1型糖尿病(基础篇)”和 “患者教育：2型糖尿病(基础篇)”和 “患者教育：血红蛋白A1C检测(基础篇)”)

●高级篇(参见 “Patient education: Type 1 diabetes: Overview (Beyond the Basics)”和 “Patient education: Type 2 diabetes: Overview (Beyond the Basics)”)

总结与推荐

●迄今为止，2型糖尿病是成人中最常见(>90%)的糖尿病，特征为高血糖及不同程度的胰岛素缺乏和抵抗。大多数2型糖尿病患者都没有症状，在常规实验室评估中发现存在高血糖，提示需进一步检查。高血糖的典型症状包括多尿、烦渴、夜尿、视物模糊及体重减轻。通常仅在发现血糖值升高后回顾往事才注意到这些症状。(参见上文'临床表现’)

●1型糖尿病的特征为胰岛β细胞受到自身免疫性破坏，导致胰岛素绝对缺乏。约25%新诊断的1型糖尿病成人患者首发表现为糖尿病酮症酸中毒(DKA)。1型糖尿病成人胰岛素分泌能力的降低通常不如儿童显著，因此诊断前症状期(多尿、烦渴、体重减轻和乏力)通常比儿童更长。某些1型糖尿病成人患者的临床表现类似于2型糖尿病(即最初并不依赖胰岛素)，仅在病程较后期才出现自身免疫介导的胰岛素缺乏。(参见上文'临床表现’)

●若患者出现高血糖的典型症状(烦渴、多尿、体重减轻和视物模糊)，且随机血糖≥200mg/dL(11.1mmol/L)，则容易确诊糖尿病。(参见上文'症状性高血糖’)

●对于无症状者，可根据美国糖尿病协会(ADA)的标准来确诊糖尿病(一般是2型糖尿病)(表 1)。如果没有明确的症状性高血糖，必须在次日重复相同的检查以确诊糖尿病。然而，如果进行了2种不同的检查，如空腹血糖(FPG)和糖化血红蛋白(A1C)，且都符合糖尿病的诊断，则不需要再进行其他检查。若2种检查的结果不一致，则应再次进行对糖尿病有诊断意义的检查以确诊。(参见上文'无症状性高血糖’)

●可根据ADA标准来确定糖尿病前期的诊断(表 2)。(参见上文'糖尿病前期’)

●除糖尿病外，还有一些原因会导致成人持续性高血糖。无已知糖尿病的成人出现严重疾病时，可能发生一过性应激性高血糖。(参见上文'鉴别诊断’)

●对于新诊断糖尿病的患者，需要采集病史并进行体格检查，以评估糖尿病的发病特征，并实施初始实验室检查。(参见上文'一般方法’)

●往往可根据临床表现来区分2型糖尿病与其他病因所致糖尿病(表 3)。若根据临床表现无法明确诊断1型或2型糖尿病，我们会测量自身抗体，例如针对谷氨酸脱羧酶(GAD)-65、胰岛细胞、胰岛素和酪氨酸磷酸酶家族中胰岛抗原2(IA-2)的自身抗体。我们有时会检测C肽及对应的血糖水平，以了解胰岛素缺乏程度。(参见上文'区分病因’和 “糖尿病分类与遗传性糖尿病综合征”)

●需要持续评估糖尿病患者是否有相关并发症。(参见 “非妊娠糖尿病成人患者的一般医疗管理概述”，关于'糖尿病相关并发症’一节)

●糖尿病患者的管理详见其他专题。(参见 “非妊娠糖尿病成人患者的一般医疗管理概述”和 “成人2型糖尿病患者高血糖的初始治疗”和 “成人1型糖尿病的血糖管理”)

致谢 — UpToDate公司的编辑人员感谢David McCulloch, MD对本专题早期版本做出的贡献。