来源:《医心评论》杂志2018年第1期
作者:中国医学科学院阜外医院 胡奉环
冠状动脉分叉病变占经皮冠状动脉介入治疗总量的15%~20%。在主支冠脉置入支架术时,分支血管因为斑块移位、夹层或痉挛等致严重狭窄或闭塞,是PCI术围手术期造成急性心肌梗死的主要原因之一,围手术期的心肌梗死严重影响病人的远期预后。因此,冠脉分叉病变介入治疗术中,分支保护防止其闭塞的策略和技巧极为重要,最大限度地保证分支的开通可以改善病人的生活质量和远期预后。近几年来分支血管预置球囊技术(Jailed Balloon Technique,JBT)广泛应用,操作简单易行,对分支保护效果好,其操作技巧简述如下。
一、操作过程(如下图1-6)
1、主支、分支分别送入PTCA导丝,并用球囊对主支病变进行扩张预处理,分支病变是否球囊扩张预处理以具体情况而定;
2、将支架送至主支病变处;
3、送入分支球囊至分叉处;标准大气压释放支架,然后,撤出支架球囊,再后撤分支球囊离开分支开口处,但仍留置在主支支架下;
4、选择一根新导丝,重新跨过分支开口进入分支远端(Re-wire);
5、选用与支架同等型号的高压球囊对主支支架进行高压扩张,使其充分贴壁,此过程非常重要,不能忘记或省略;
6、根据分支开口狭窄程度、分支大小、分支血流等情况决定是否进行对吻扩张或分支是否需要置入支架。
图1--6
二、操作要点与技巧
1、分支球囊大小和放置位置:一般选用1.5~2.0*15mm的球囊,支架到位后,将分支球囊送至分支,使球囊中点位于分支开口处,以利于分支闭塞时及时进行扩张,恢复分支血流。
2、分支球囊需何时要被动扩张:当主支支架释放后,造影发现分支血流减慢(
3、Re-wire 的技巧(图7):一般选择BMW、VT、Runthrong等作为常用Re-wire导丝。主支支架球囊撤出后,将分支球囊后撤离开分支开口,但仍压在主支支架下,当Re-wire导丝成功到达分支远端后,再撤出分支球囊和原来的导丝。这样操作有两个优点,有利于分支导丝Re-wire成功,(1)球囊撤出分支开口,分支开口有足够大的缝隙使Re-wire易于通过进入分支;(2)分支球囊留置在支架下面,使支架近端与血管壁之间没有缝隙,Re-wire导丝不易进入支架下面。
图7 Jailed Balloon Technique Re-wire 技巧
4、高压后扩张支架成型:此步骤极为重要,不能省略或忘记,否则与拘禁球囊接触的支架部分不能良好贴壁,出现不良的心脏事件。当Re-wire导丝至分支远端后,用支架球囊或选择支架同型号的高压短球囊均可,对支架进行高压扩张,使支架充分贴壁,但要注意高压球囊不要出支架近端,以免对支架近端血管损伤或夹层,影响远期效果。
5、是否需要最后球囊对吻:一般不需要进行最后球囊对吻扩张(Final Kissing)。但当分支直径较大(>2.0mm),主支高压扩张后分支开口严重狭窄(>90%)且血流慢(
6、是否需要分支支架(Provisional Stent):当分支直径较大(>2.2mm),经对吻扩张后分支出现以下情况时,一般需要补救性置入支架。(1)分支血流<TIMI 3级;(2)分支开口狭窄>90% ;(3)分支闭塞;(4)分子开口夹层>A级等。多选用TAP术式。
三、拘禁球囊技术的作用与优点
1、拘禁球囊技术易于操作,对分支有较好的保护作用,并易于挽救闭塞的分支。
2、拘禁球囊技术使分支导丝易于撤出,不会发生导丝断裂情况。
3、拘禁球囊技术使Re-wire分支导丝更加容易成功,几乎不会出现Re-wire失败。
总之,拘禁球囊技术操作简单,分支保护作用肯定,几乎适用于不计划双支架治疗的其它分叉病变。但需要术者注意规范操作细节,是预防分支闭塞和其它并发症的关键。
专家简介
胡奉环
主任医师,现任阜外医院三病区副主任。北京医师协会心内科专业医师分会常务理事兼总干事,中国医促会中老年医疗保健分会常委,中国转化医学学会会员,海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会会员,北京医学会医疗事故鉴定委员会专家库成员,北京市劳动能力鉴定委员会医疗卫生专家库成员,新疆阿拉尔市专家工作站专家。《中国循环杂志》、《中华医学全科杂志》、《中华现代内科学杂志》和《 中国临床实用杂志》等编委。2001年德国学习心磁图在心血管疾病方面的应用技术,在国内首先开展了心磁图的临床研究工作;2010年曾于美国克利夫兰心脏中心学习。擅长冠心病临床研究和介入治疗,肥厚型梗阻性心肌病化学消融术,超声心动图识别冠心病存活心肌的研究。科研获奖:省部级9项。发表论文近100篇, SCI 6篇;著作:翻译《抢救心脏》1部;参与编写《复杂病例经桡动脉途径冠脉介入治疗——病例荟萃》,《心血管介入治疗高级培训教程》,《冠心病诊疗进展》,《肥厚型心肌病-基础与临床》和《攻克CTO》等专著5部。
来源:《医心评论》杂志2018年第1期
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