经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是冠心病患者解除冠状动脉闭塞或狭窄，使冠状动脉血流恢复的一种非常有效的方法，已经成为一种创伤小，治疗效果好，最大限度挽救心肌、改善患者预后的治疗手段。但在治疗过程中，也会发生一些严重的并发症。例如，出血就是PCI围手术期最常见的一种并发症，是引发死亡及其它严重不良事件的主要危险因素。因此，如何应对围术期出血，已成为心内科医生和介入医生关注的重点。
出血的定义
首先，我们需要明确一下出血的定义。临床上有多个出血定义标准，TIMI和GUSTO分级标准是最早建立的也是使用较为广泛的评分方法。
但是，TIMI和GUSTO出血分级标准存在一定的局限性，前者倾向于实验室数据，后者倾向于临床表现，因此，临床上现在用得越来越少。
目前临床上采用较多的出血评分方法是CRUSADE评分方法，CRUSADE评分方法融合了实验室指标以及临床表现，使敏感性得到了很大的提高，其详细的评分方法使术后死亡率与出血严重程度具有很好的关联性。CRUSADE评分最早是由ESC指南推荐，后来，ACCF/AHA指南也强调使用CRUSADE评分系统来评估非ST段抬高型心梗（NSTEMI）患者的出血风险。目前我国指南也推荐将CRUSADE评分用于PCI围手术期出血。CRUSADE评分方法将患者分为5级，评分越高，其出血风险越高。
围术期出血对PCI长期预后的影响
围术期出血可导致低血容量、低血压、载氧能力下降及组织缺血，同时出血可激活体内一些激素及相关细胞因子，从而导致心肌缺血、损伤，加重组织灌注不足。此外，大量出血可导致贫血，促红细胞生成素合成、释放，激活Ⅰ型纤溶酶原激活物抑制因子上调，增加栓塞的发生。
如何应对围术期出血
应对围术期出血，最好的方法就是提前预防。预防措施有：
所有患者在PCI术前均应评估出血风险，建议用CRUSADE评分评估出血风险。
建议采用桡动脉路径；
对出血风险高的患者（如肾功能不全、高龄、有出血史及低体重等），围术期优先选择出血风险较小的抗栓药物，如比伐芦定、磺达肝癸钠等；
PCI术中根据体重调整抗凝药物剂量；
监测ACT，以避免过度抗凝。
出血后通常首先采用非药物一般止血措施，如机械压迫止血。如仍不能止血的话，则需要停用或调整抗血小板和抗凝药物。
但是，对于出血后是否停用或调整药物，需权衡出血和再发缺血事件风险进行个体化评价。具体来说，就是需要记录末次抗凝药或溶栓药的用药时间及剂量、是否存在肝肾功能损害等；估算药物半衰期；评估出血来源；检测全血细胞计数、凝血指标、纤维蛋白原浓度和肌酐浓度；条件允许时行药物的抗栓活性检测；对血液动力学不稳定者静脉补液和输注红细胞；若出血风险大于缺血风险，尽快停用抗栓药物。
此外，必要时可使用内镜、介入或外科方法局部止血。
如上述方法效果不满意，可进一步采用药物治疗的方法：应用鱼精蛋白中和肝素，以硫酸鱼精蛋白1mg／80～100U肝素剂量注射，总剂量一般不超过50mg；鱼精蛋白可中和60％的低分子量肝素(low-molecular-weight heparin，LMWH)，LMWH用药不足8 h者，可以硫酸鱼精蛋白1mg/100U抗Xa活性剂量注射，无效时可追加0.5mg/100U抗Xa活性。
在停用阿司匹林或替格瑞洛3d、氯吡格雷5d后，应再次权衡出血和再发缺血事件的风险，适时恢复适度的抗栓治疗。
参考文献：
[1]中国经皮冠状动脉介入治疗指南（2016）.中华心血管病杂志，2016.
[2]郑妮冰, 张瑞岩. 经皮冠状动脉介入治疗围手术期出血的危险因素、预后及管理. 国际心血管病杂志, 2016.
内容来源：嘉音
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