是按照STEMI立即血运重建,还是参考NSTEMI,根据GRACE评分进行延迟血运重建?
你是否曾在值班时遇到这样的情况,患者因胸痛入院,ST段抬高,心肌酶阳性,诊断ST段抬高型心梗(STEMI)确切无疑。但是在急诊经皮冠脉介入治疗(PCI)的准备过程中,患者ST段奇迹般回落,胸痛症状也基本消失,下一步这个患者到底做不做急诊PCI?
ST段在血运重建前完全回落,这种情况称为短暂ST抬高型心肌梗死(Transient STEMI,TSTEMI)。TSTEMI并不罕见,据既往的观察性研究,4%-24%的STEMI患者表现为TSTEMI。在临床中,我们也经常遇到这样的患者。
然而,指南从未对TSTEMI患者的治疗做过推荐。到底应该依照STEMI进行即刻血运重建,还是参考非ST段抬高型心梗(NSTEMI),根据GRACE评分进行延迟血运重建,很多时候,我们仅能依靠术者的经验和精力做出决定,缺乏可靠的循证医学证据。
近期在《欧洲心脏杂志(European Heart Journal)》发表的TRANSIENT研究对这一问题进行了探讨。
TRANSIENT研究是一项多中心随机对照试验,入选患者符合以下条件:
入院前出现急性心肌梗死的临床症状,同时伴有心电图2个以上相邻导联的ST段抬高;
无论院前是否接受过治疗(溶栓除外),入院时症状已完全缓解,ST段完全回落。
研究共入选142例患者,随机分为即刻干预组和延迟干预组,即刻干预组即刻接受造影检查(中位时间0.3h),延迟干预组根据GRACE评分进行延迟造影检查(>140分24小时内进行,≤140分72小时内进行,中位时间22.7h)。
研究的首要终点是发病第4天心脏磁共振检查测量的梗死面积,次要终点是肌酸激酶同工酶(CK-MB)或肌钙蛋白I(TnI)的曲线下面积以及心脏磁共振测量的左室射血分数,同时评估了两种治疗方式下30天的主要不良心血管事件(MACE)发生率。
结果表明,两组患者的平均梗死面积无显著差异(即刻组vs延迟组,1.3%vs 1.5%,P=0.48),30天的MACE无显著差异(即刻组vs延迟组,2.9%vs2.8%,P=1.00)。
不过,延迟组中有4例患者因出现胸痛复发而接受了即刻PCI术。该研究表明,TSTEMI患者即刻PCI治疗和延迟PCI治疗相比,在梗死面积和短期预后方面并未见到显著差异。
TRANSIENT研究是第一项评估TSTEMI患者治疗时机的随机对照试验。既往有过类似主题的研究,如ELISA-3试验的事后分析和一些观察性研究也提示类似的结论。这些研究让我们对TSTEMI有了更加深入的认识。
TSTEMI是一种相对低危的心肌梗死
在ST段持续抬高的心肌梗死患者中,心脏MR测定的梗死面积多在10%左右,而TSTEMI的梗死范围仅有1%左右;30天3%左右的MACE事件发生率也低于常规的STEMI患者(10%左右)。
因此,大多数TSTEMI的缺血风险远低于常规的STEMI患者。不过,仍有患者在症状缓解,ST段回落后出现症状复发,ST段再次抬高,此时应考虑再梗死的可能性,虽然并无正式的研究数据评估这类患者的预后,但是根据临床经验还是应当将这中情况归为高危患者,在本研究中同样有4例延迟PCI组患者因ST段的再次抬高而接受了即刻PCI治疗。
血流是否再通是PCI时机的重要参考
即刻PCI治疗对于缺血高危患者可以迅速开通闭塞血管,挽救梗死心肌。同时也存在诸多风险,急性期患者血栓负荷较重,早期的机械干预可能会导致微血栓堵塞微血管,造成无复流;同时,机械刺激也可能导致新发斑块破裂和新的血栓事件。
延迟PCI可以通过前期的药物治疗稳定破裂斑块,减轻血栓负荷,降低PCI过程中无复流的发生率。因此,对于血流再通的STEMI患者,可以考虑进行延迟PCI治疗。
通过症状缓解和ST段回落判断血管是否再通
在所有入选患者中,除1例即刻PCI组患者以及2例ST段再次抬高的患者外,其他所有患者均达到TIMI2级以上血流,并有超过90%的患者达到TIMI3级血流。同时,出现ST段再次抬高是血管再次闭塞的重要体现,4例患者中有2例出现了TIMI0-1级血流。因此,对于STEMI患者,心电图的动态观察和症状的评估对指导其预后非常重要。
TRANSIENT研究可以为TSTEMI患者的治疗提供重要的参考:对于ST段完全回落,症状完全缓解的患者,可以依照NSTEMI的处理方式决定治疗时机,行延迟造影检查,同时加强抗栓治疗和稳定斑块治疗。若等待过程中出现ST段再次抬高或胸痛再发,则应参照STEMI,行即刻PCI治疗。
参考文献:
[1]Bergmark BA, Faxon DP.Transient ST-segment myocardial infarction: a new category of high risk acute coronary syndrome? Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):292-294.
[2]Lemkes JS1, Janssens GN1, van der Hoeven NW, et al. Timing of revascularization in patients with transient ST-segment elevation myocardial infarction: a randomized clinical trial.Eur Heart J. 2019 Jan 14;40(3):283-291.
来源:医学界心血管频道
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