古代医案看得稀里糊涂？别急，教你四个方法从医案中汲取精华

中医书友会

第3839期

每天一期，陪伴中医人成长

I导读：古代医案通常记录简洁，常让人感觉摸不到门径。本文教你四个方法，怎么从这寥寥数笔窥见古代大医的思路、学说、智慧。总体而言，看古代医案有一定的门槛，需要拥有比较扎实的理论基础。

—本文约6200字，预计阅读16分钟—

中医医案的学习方法

作者/鲁兆麟

简介：鲁兆麟(1942— )，男，北京市人，北京中医药大学教授，主任医师，中医医史文献专业博士生导师，北京市重点学科—中医医史文献学科学术带头人。现为国务院学位委员会中医药学科评议组成员，国家新药评审委员会专家，国家中医药管理局临床医学专业学位教育指导委员会委员，中华中医药学会理事，各家学说专业委员会主任委员，临床药物评价专家委员会委员，北京中医药大学学位委员会副主任。

中医医案书籍数以百计，散在于医家著述之中的医案更是不胜枚举，这些临床实践的真实记录，包含着医生的丰富临床经验，也包含着他们认识疾病的理论见解。因此，正确掌握古代中医医案的学习方法，就可以从中学习到中医的理论与临床经验，以提高自己的业务水平。

但一般我们学习古代医案，由于古人记载医案多数十分简洁，往往不得入门之径，这就要求我们必须掌握学习古代医案的方法。兹就个人体会，试作论述。

01

阅读与研究医案，必须结合医家的学术思想

每一位医家在认识疾病，辨证论治、遣方用药方面，都反映着自己的学术见解。因此，在他们临床治病、书写医案时，必然要将其学术思想贯穿其中。

所以，要想深入研究每一家的医案，首先应当掌握这一医家的学术思想，并运用其学术思想，来分析其临床医案，才能对医案有较深入的了解。

当然，我们对历代医家的学术思想往往不能全面理解和掌握，这就要求我们在平时学习时，注意掌握与了解这方面的有关知识，或者阅读有关的学术文章，有条件者则应该适当阅读一些医家的代表之作，以加强这方面的修养。

但是，也应当看到，我们不可能将历代医家的学术观点掌握得十分全面和深入，但如果对其有一定的了解后，在分析研究医案时，又会使我们加深对医家学术思想的理解，二者可以起到相辅相成的作用。

如果我们对医家的学术思想一无所知，仅仅靠掌握的中医理论与临床一般知识去认识医案，往往对其分析时会抓不住要点，不能掌握医案辨证论治的精华所在，从而不能得到启示与收获，兹举一案试作分析。

分析一下

医案

朱丹溪治一老人，七十九岁，头目昏眩而重，手足无力，吐、痰相续，左脉散大而缓，右脉缓大不及左，重按皆无力，饮食略减而微渴，大便四日始一行，医投风药，朱曰：若用风药，至春必死，此大虚症，宜大补之，以参、芪、归、芍、白术、陈皮浓煎，下连柏丸三十粒，服一年后，精力如丁年，连柏丸用姜汁炒，姜汁糊丸。

分析此案时，首先应对朱丹溪的学术思想有所了解，否则是难以理解的。

朱氏为金元四大家之一，学医于罗知悌，对刘河间、张从正、李东垣、王海藏诸家之说都有研究，在兼取诸家之长的基础上，根据自己的经验，又提出了“阳常有余，阴常不足”的观点，对东垣“相火妄动为贼邪”的论点十分赞赏。

我们掌握朱氏的这一学术思想，再来分析此医案就不难理解了。其人年事已高，朱氏首先认定其阴血更当不足，故而虚阳易于亢动则是必然。因此，若针对眩晕而妄投风药，必然更加助火伤阴，势必使阳亢之势更甚，春时阳气升发，易于再进一步引动人身之虚阳上浮而变证丛出，甚则不救。所以丹溪说：至春必死。

此外，此案之患者又见有乏力、吐痰、食减、脉缓而无力等现象，均属气虚之象。丹溪接受东垣之说，而东垣则认为如果人身之气虚，则会导致清气不升而下流于肝肾，致使阴火上乘，而阴火自下而动，又可引动心火，即东垣所说：“心火者，阴火也，起于下焦，其系系于心。”由于阴火内动，故痛者又有口渴之象。中气不足，无力鼓动，大便则难以下行。

总结此案诸症，一方面阴血不足，一方面中气虚衰，再兼有阴火上冲，致使火旺气虚阴伤兼病于一人。故而，丹溪在治疗时则补泻兼施，而以补虚为本。

其药用人参、黄芪、白术、陈皮益气健脾，以培补元气，系东垣培补之法。又加当归、白芍以养阴血，顾及阴血一面，此又是丹溪之观点。再用连柏丸，方中黄连与黄柏并用，一清心火一补肾阴以泻相火，使妄动之阴火得以平息。再用生姜汁糊丸，一者可引火归源，二者又防苦寒以伤中阳。此又是东垣泻阴火之法。

从方药选用中，再进一步推断其眩晕之因，绝非阴虚阳亢所致，乃是阴火上乘而成。故尔其遣方用药熔东垣升阳泻火与自身滋阴泻火于一炉。从中可以看到东垣学说与丹溪学说在临床中的具体运用。若我们对丹溪之说不能了解，往往不能理解到这一点。

02

结合医家本身的前后医论来分析医案

历代医家医案的撰写，有相当一部分夹杂于医家著述的医论、方论或对药物的解释之中，这一类医案的内容，往往与其医论、方论、药解等有关。

因此，结合其前后之论述来分析研究医案，多会加深对医案的理解。同时，通过对医案的学习与体会，又可对医家的医论、遣方用药有更深刻的认识。反之，如若仅从医案着手分析，由于不理解其在论述中保存的含义，亦会有时不得要领，兹亦举例以说明。

分析一下

医案

在《医学衷中参西录》一书中曾记载一例。

一妇女，年三十余，劳心之后兼以伤心，忽喘逆大作，迫促异常。其翁知医，以补敛元气之药治之，觉胸中窒碍不得容纳，更他医以为外感，投以小剂小青龙汤，喘益甚。延清张锡纯诊视，其脉浮而微数，按之即无，知为阴阳两虚之证。盖阳虚则无气不能自摄，阴虚而肝肾又不能纳气，故作喘也。

制参赭镇逆汤，病人服药后，未及复杯曰：吾有命矣。洵之曰：从前呼吸唯在喉间，几欲脱去，今则转落丹田矣。果一剂愈强半，又服数剂而痊。

此案在该书中，附于参赭镇逆汤之后。张锡纯论述参赭镇逆汤之功用时，认为该方“治阴阳两虚，喘逆迫促，有将脱之势。亦治肾虚不摄，冲气上干，致胃气不降而满闷”，该方的药物组成为“野台参四钱，生赭石六钱，生芡实三钱，生山药五钱，萸肉六钱，生龙骨六钱，生牡蛎六钱，生杭芍四钱，苏子二钱”。

对于方中的一些药物，张氏在该书中亦有一些论述。

如对于赭石的作用，他认为：“生赭石压力最胜，能镇胃气冲气上逆，开胸膈，坠痰涎，止呕吐，通燥结，用之得当，诚有捷效。虚者可与人参同用，仲景旋复代赭汤，赭石、人参并用，治伤寒发汗若吐若下解后，心下痞鞕，噫气不除者。参赭镇逆汤中人参借赭石下行之力挽回将脱之元气，以镇安奠定之，亦旋复代赭汤之义也。”

张氏在《山萸肉解》一文中认为：“山萸肉味酸性温，大能收敛元气，振作精神，固涩滑脱”。

在《龙骨解》中又说：龙骨“具有翕收之力，故能收敛元气，镇安精神，固涩滑脱。”

《牡蛎解》中认为牡蛎可以“固精气”。

结合以上张氏之论再分析此案，则不难看出张氏对患者之病辨证用方之精细。

患者因劳作喘，脉象浮数而重按则无，证属虚喘无疑。投以小青龙汤则喘促加重，盖小青龙汤温化寒饮，重在祛邪，必伤正气，犯了虚虚之戒。然用补敛元气之品，又见胸中窒碍，这是由于虚喘之作根于下焦肝肾，仅用补敛之品，不能纳气归元，必然见有气壅胸中之弊。

张氏依据其脉浮而微数，重按无力，脉浮者阳气外浮，微数者阴亦亏虚而虚火浮动，因而诊为阴阳两虚之证。用参赭降逆汤者以补阴益阳，纳气归肾。

方中人参、山药、芡实均为补益元气之品，龙骨、牡蛎、萸肉既可收敛外散之精气，又可收到益精之功效。再加苏子降气，赭石镇逆，芍药既酸收以加强收涩固摄之功，又有益精血之效，共合而成补阴益气，摄纳归元之效，这样才不致于出现补敛而壅滞不行的弊端。

其中，张氏运用赭石不同于常人，不只是取其降逆的效用，更强调其可引气下行，使元气潜纳的功用，这正是张锡纯运用药物的独到经验。由于结合张氏对诸药作用的论述来分析医案，对于本案的理解则可进一步加深，并从中可学习到张氏的临床用药处方的经验。

03

运用中医理论知识分析研究医案

尽管历代医家医案的书写方法不同，各自有其学术观点，在诊治疾病中又各有独到之处与个人的经验，但均不离开中医理论作为指导。其分析病机、辨别证候、诊断疾病、选择处方、加减用药，总不离中医的基本理论认识。

因此，《内经》《伤寒论》《金匮要略》等经典著作中的理、法、方、药内容，以及后世诸家在理论上的发明，在方药中的见解，往往均贯穿在医案中。也可以说，中医的基本理论知识，包括阴阳、五行、脏腑、经络、病因、病机、四诊、八纲、辨证、方剂、中药以及临床各科的基本知识，在医案中均有体现。

因此，我们在分析研究医案时，应当时时刻刻联系这些内容，运用这些知识来理解医案，才能较为深入地进行分析，这也是分析研究医案的最主要的方法。要想做到这一点，打好中医理论的扎实基本功，则十分必要，没有这些知识将会在分析研究医案时造成很多困难。兹举例加以说明。

分析一下

医案

在《伤寒九十论》中记载，许叔微治士人陈彦夫病伤寒八九日，身热无汗，善饮，时时谵语，因下利后，大便不通三日，非烦非躁，非寒非痛，终夜不得眠，但心没晓会处，或时发一声如叹息之状，医者不晓是何证，但以宁心宽胸等药不效，两手关脉长，按之有力，乃懊憹怫郁症也，此胃中有燥屎，宜与承气汤，服之下燥屎二十枚，次复下溏粪，得利而解。

此为懊憹病证，在《伤寒论》中有关懊憹的条文有几条，其中以栀子豉汤证为多见。

一云：“发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之”。这是由于邪热乘虚入于胸中所致。

其二云：“阳明病，脉浮而紧，咽燥口苦，腹满而喘，发热汗出，不恶寒反恶热，身重，若发汗则躁，心愦愦，反谵语；若下之，则胃中空虚，客气动膈，心中懊憹，舌上胎者，栀子豉汤主之”。这亦是无形邪热乘虚入于胸膈而致。

其三云：“阳明病，下之，其外有热，手足温，不结胸，心中懊憹，饥不能食，但头汗出者，栀子豉汤主之”。这是由于早下之后，邪热乘留于胸膈所致。

以上三条，均是邪热在胸膈，故均以栀子豉汤主治。

在《伤寒论》中还有一条云：“阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者可攻，腹微痛，初头鞕，后必溏，不可攻之，若有燥屎者，宜大承气汤。”这一条之懊憹证不属邪热留于胸膈，而是胃中燥屎上扰之故。

《伤寒论》中还记有：“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄”，此又是由于湿热薰蒸而致者。

可见，懊憹一证之产生不仅仅是热扰胸膈，可由多种原因导致。结合本案，初见身热谵语，喜饮，且病有八九日，证属阳明无疑，下利后大便不通，而关脉长有力，更说明阳明实邪未去，热邪上扰，故见懊憹，绝非栀子豉汤证；

病人又无小便不利，更非湿热薰蒸，符合“阳明病下之，心中懊憹而烦，胃中有燥屎者，可攻”的病机，故服用承气汤而愈。再结合大承气汤之主治，可知病人还可以见有腹满、痞鞕、腹痛、舌苔黄燥等病证。若对《伤寒论》不甚熟悉，仅知懊憹当用栀子豉汤，则对该案难以理解。

医案

又如，汪石山治一人，形魁伟，色黑善饮，年五十余，病衄如注，喘嗽，喘不得伏枕，医以四物汤加麦冬、阿胶、桑白皮、黄柏、知母进之，愈甚。诊之脉大如指。

《脉诀》云：鼻衄失血宜沉细，设见浮大即倾危。据此，法不救，所幸者色黑也，脉大非热，乃肺气虚也，此全极似火之病。若补其肺气之虚，则火自返矣。医用寒凉降火之剂，是不知“亢则害，承乃制”之旨，遂用人参三钱，黄芪二钱，甘草、白术、茯苓、陈皮、神曲、麦冬、归身甘温之药进之，一帖病减，十帖病愈。

本医案汪石山用了《素问·六微旨大论》“亢则害，承乃制”之理。所谓亢者是过极而失其常，故反而为害，随之可见承制之象。若火极反兼水化，金极反见火象等均属之。

患者喘嗽，病变在肺无疑。服养阴清肺之品无效，说明此衄证非热迫血妄行而致。汪氏提出脉大乃肺虚之象，是鼻衄之后血脱气耗所致，并非热证。汪石山引用了亢害承制之理，以说明此脉大乃金极反见火象之故，故用甘温益气，药到病除。若不理解亢害承制之理，则此案难以深入理解。

以上两案，一从经典著作入手，一从基础理论入手，深入辨析，才能正确体会，说明研究医案当具备较扎实丰富的基础理论知识，是十分必要的。

04

运用归纳对比方法研究医案

中医学强调辨证论治，强调辨病与辨证相结合。同一病，由于病因、病机、体质、四时之差异，则有不同的治法。再者，每一医家在治疗某些疾病时，往往有个人的心得体会与经验，通过多个医案的反复归纳，比较异同，往往能体会到某一病症的辨证方法，体会出医家的独到之处。这也是研究医案的一个重要方法。

分析一下

现从王士雄的三则医案相互比较来说明：

医案

例一，吴薇客太医令堂，患痰嗽喘逆，便秘不眠，微热不饥，口干畏热，年逾六旬，多药勿痊，孟英切其脉，右寸关弦滑而浮，左关尺细软无神，是阴虚于下，痰实于上，微兼客热，攻补皆难偏任。

与竹茹、贝母、旋复、石斛、海浮石、芦根、冬瓜子、枇杷叶、杏仁、花粉为剂，以熟地泡汤煎服，则浊药轻投，清上滋下，是一举两全之策也，投匕果应，再服而大便行，渐次调养获痊。

例二，谢谱香，素属阴亏，情志抑郁，而远行持重，而患咳逆，左胁刺痛，寸步难行，杳不知饥，卧难着枕。孟英诊之，脉象弦细软数，苔腻痰粘，便艰溲少，曰：此乃肾气不纳，肝气不舒，肺气不清，胃气不降。

投以沙参、枇杷叶、竹茹、贝母、旋复、栀子、龟板、鳖甲、丝瓜络、冬瓜子、青铅、白前、金铃、藕肉，以熟地泡汤煎服，数剂而平，继渐滋填而愈。

例三，毕方来室，患痰嗽难眠，医予补摄，至涕泪全无，耳目闭不饥，二便涩滞，干嗽无痰，气道自汗。孟英切脉，右寸沉滑，左手细数而弦，乃高年阴亏，温邪在肺，未经清化，率为补药所锢，宜开其痹而通其胃。

与瓜蒌、薤白、紫菀、兜铃、杏仁、贝母、冬瓜子、甘草、桔梗、旋复花、竹茹之剂而安。逾二年，以他疾而终。

三则医案虽然辨证各有差异，例一为阴虚于下，痰实于上；例二为肾气不纳、肝气不舒、肺气不清；例三为温邪在肺，但主症均为喘咳不已而有痰，而且体质上均为阴虚，这又是三案的共性之处。因此，从三案进行对比归纳，就可以掌握王孟英对阴虚痰嗽者的治疗经验。

因为痰嗽与阴虚并于一身，在治疗时是十分棘手的，若滋阴太过则反助痰湿，而祛痰之治若多用理气化湿等辛燥之品，用之又有耗液伤阴之弊，只有祛痰而不燥，滋阴而不腻，方为得当。

从三案的处方中，我们可以体会到王氏在治疗这类病证时的独到配方用药经验。三例医案处方，化痰多选用贝母、杏仁、瓜蒌、冬瓜子等品；理气多选用竹茹、旋复花之类，止咳选用枇杷叶、紫菀等为主，而并不取法于二陈汤祛湿化痰，这正是王氏选药精当之处。因为这类化痰理气止咳之品，均不十分辛燥。其中有些药物又有润肺之功，使之痰去而不伤阴。

至于滋阴，王氏更是别有治法，以熟地泡汤，既达到滋阴之目的，又防止其久煎后的滋腻太过，反助痰湿之弊。以此三案对比，则为我们临床提供了王氏的经验，从中得到启发。

正如程门雪先生在《未刻本叶氏医案》“校刊记”中曾说：“（叶案）方重出者不少，其相类者尤多、大概普通病症均有一定标准，主药数位不甚换，虽云套法，却堪究味，聚而玩之。制方选药，因症转移之理，十得八九，且其选药味至精湛。一味之换，深意存焉。”程氏的这一体会，就是从前人医案对比中得到的，亦可作为这一学习方法的总结。