2018年3月10日上午，在河南中医药大学第三附属医院，河南省著名中医临床专家李发枝用了将近4个多小时逐一详细解答了德国经方医生狄特马先生提出的关于《金匮要略》和临床运用的30个问题，此行由娄绍昆老师的女儿娄莘杉女士担任翻译。
狄问1：金匮方剂取效运用的关键，除了“熟记原条文，据证以选方”与“掌握方证病机，熟悉方剂功效”之外，还要注意一些什么问题？
李答1：还需要注意”辨病”。辨病，主要是辨中医学的病，也适当参考西医学的病。张仲景的《伤寒论》将外感热病分为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六“病”，《金匮要略》论杂病则以“病”名篇，并均冠以“辨xx病脉证治”或“辨xx病脉证并治”，即先辨“病”，然后再辨证之阴阳、表里、寒热、虚实，并施以恰当方药，成为辨病与辨证相结合而论治的典范。此外，由于中医或西医的某些病症，在病程的某个阶段，会呈现出中医学所说的相同病机或相同的证，因此，可以用同一方药进行治疗。如大柴胡汤，在《金匮》中治疗“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”除常用于治疗急慢性胆囊炎、胆结石、胰腺炎等外，我还以此方加减治疗食管反流引起的难治性咳嗽、哮喘、心率失常等，这就是所谓的“异病同治”,打必须符合大柴胡汤方证。
狄问2：请谈谈诊治艾滋病时，您是如何运用经方的？如何分辨哪些是某某方证的“典型症状”，哪些是某某方证的次要的“非典型症状”？
李答2：用中医药治疗艾滋病，仍然是“熟记原条文，据证以选方”与“掌握方证病机，熟悉方剂功效”，此外，还要考虑艾滋病与一般疾病相比有其特殊性，也要考虑到它与一般疾病的一致性，如：半夏泻心汤，《金匮》“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”。其中心下痞为主症，呕或肠鸣是次要症状，艾滋病患者若上腹痞胀，得食加重（主症），或呕或泄或肠鸣（次要症状），即可用半夏泻心汤治之（这是辨证），但若是服抗病毒药引起的消化道反应，或呕吐或泄泻或上腹痞胀，就不分主症次症而用半夏泻心汤治之即可（这是辨病，即药毒病），若同时伴见白细胞减少，可将方中的炙甘草换成生甘草20克，另加黑豆30克，因这些症状都是抗病毒药的药毒引起的，而甘草和黑豆均可解药毒，（《千金》有解药毒方甘豆汤）此即辨病（艾滋病伴见药毒病）而治。其它如小青龙汤治咳喘，当归芍药散和防己黄芪汤加减治疗乙肝或甲肝引起的肝硬化腹水等等，则是或根据主症或根据病机而用之。又比如：艾滋病相关慢性腹泻，由于病因复杂（如病毒、细菌、真菌、原虫等），中西药疗效均差。我曾按辨证施治用过葛根芩连汤、白头翁汤、半夏泻心汤、乌梅丸、参苓白术散、附子理中汤、四神丸、四逆汤等，但效果均不好，后来用以前我治疗泄泻、痢疾的验方制成“泻痢康胶囊”，不再辨证，只要是艾滋病相关慢性腹泻就用之，疗效非常好，有效率达85%以上。这就是艾滋病的特殊性。关于艾滋病用经方治疗的经验，可参阅《李发枝治疗艾滋病经验集》。
狄问3：您对甘草泻心汤的运用得心应手，请您谈谈运用甘草泻心汤的经验与掌握这个方证的要点是什么？
李答3：掌握甘草泻心汤证的要点是口腔溃疡。我用甘草泻心汤所治常见病症约十余种，大多都伴有口腔溃疡，如白塞病，复发性口腔溃疡，结节性红斑，咳嗽，痤疮，手足口病，干燥综合征，强脊炎，失眠，脱发等；但也有些是辨病而治的，如真菌性食管炎，肿瘤或艾滋病化疗所致消化道反应等。
狄问4：西药对于扁平疣疗效不好，你经常使用麻黄杏仁薏苡甘草汤治愈这类患者。不知使用麻黄杏仁薏苡甘草汤时辨证的要点在哪里？
李答4：首先，用麻杏薏甘汤治扁平疣是辨病而用的，不需要辨证。
麻杏薏甘汤在《金匮》治“病者一身尽疼，发热，日晡所剧者，名风湿。此病伤于汗出当风，或久伤取冷所致也。可与麻黄杏仁薏苡甘草汤。”是治风湿在表的方剂。而“疣”的病因，《诸病源候论.卷三十一》“疣目候”：“疣目者，人手足边忽生如豆，或如结筋，或五个或十个，相连肌理，粗强于肉，谓之疣目，此亦是风邪搏于肌肉而变生也。”与麻杏薏甘汤证的病因病机颇像类似，故可用麻杏薏甘汤治“疣”。此外《人民军医杂志》1976年第6期报道，用麻杏薏甘汤治疗扁平疣15例，痊愈12例。日本矢数道明先生著《临床应用汉方处方解说》也记载用本方治疗“疣赘”。
狄问5：你使用金匮的防己地黄汤治疗失眠与风湿性关节炎颇能得心应手，其原方用量以《千金方》为准。不知诊治时用方的目标如何把握？
李答：首先《金匮》所载防己地黄汤：防己一钱桂枝三钱防风三钱甘草二钱生地黄二斤。后漢时其权量单位是1200黍=12铢、24铢=1两、十六两=斤、三十斤=一钧、四钧=一石，而无“钱”，故《金匮》防己地黄汤的药量应是后世传抄之误。《千金》防己地黄汤：防己 、甘草各二两，桂心、防风各三两，生地黄五斤，其计量单位符合汉制，故当以《千金》所载为准。
防己地黄汤，当用其治疗失眠时:失眠烦躁，便秘，舌质红。用其治疗风湿或类风湿性关节炎时：患处或红肿热痛，或自感热痛，遇冷稍舒，遇热痛重，便秘，舌红。
狄问6：金匮云：“支饮胸满者，厚朴大黄汤主之”。你治疗呼吸道出血运用厚朴大黄汤颇有效果，其中要把握的辨证要点在何处？
李答6：辨证要点：胸腹胀满,咳血或咯血,便秘,舌红苔黄。
《千金.卷十八》“夫酒客咳者，必致吐血，此坐久饮过度所致也。其脉虚者必冒。其人本有支饮在胸中，支饮胸满者，厚朴大黄汤主之方。”《外台》在转引《千金》上述条文及方药后，注曰：“此本仲景伤寒论方。”可参阅《北京中医中医学院学报》1990年第2期，17-18页，李发枝，《金匮要略》厚朴大黄汤证补考。
狄问7：当归芍药散是一个常用的方剂，然而你能够使用它治疗肝硬化腹水。其加味的黄芪、防己、茯苓皮用量也比较大，能谈谈这方面的经验吗？
李答7：用当归芍药散合防己黄芪汤、鸡鸣散称之为“三合汤”治疗肝硬化腹水的经验，是通过临床实践逐步形成的，最初治疗此病用当归芍药散合鸡鸣散，有一定疗效，后又合防己黄芪汤效果更好。随着三合汤的服用，腹水等症状的缓解或消失，门脉高压、脾亢（包括血小板减少）、脾大、低蛋白血症等也会明显改善，认为对静脉系统的病症可能有改善或治疗作用，故以后就用其加减治疗下肢静脉血栓、慢性附睾炎等。后又联想到四妙勇安汤治疗脉管炎效好，就用三合汤加金银花、元参以治疗静动脉均有病变的病症，如糖尿病肺部感染、糖尿病足、糖尿病合并动脉硬化等。
狄问8：请问如何使用金匮的风引汤？
李答8：《金匮》：“风引汤：除熱瘫癎。”《外台,卷十五》“又疗大人风引，少小驚癇瘈瘲，日数十发，医所不能疗，除熱镇心，紫石汤方”，药味、量及用法与风引汤同，方后有：永嘉二年，大人小儿类行风癫之病，得发例不能言，或发热，半身掣缩，五六日或七八日死，张思惟合此散所疗皆愈。方后细注“此本仲景伤寒论方”。可知风引汤证是急性传染病。其中“热”，指病机属热，主证：现在发热，或曾经有过发热，舌红便秘；“瘫”，指肢体瘫软；“癇”，指患者突然意识丧失，继之肢体先强直后阵挛性痉挛，持续数十秒或数分钟后痉挛发作自然停止，进入昏睡状态。以上就是风引汤的辨证要点。我曾用该方治疗过病毒性脑炎（见《金匮方临床应用》）、脑脓肿引起的继发性癫痫。《北京中医药》2009年第4期“128例手足口病并发中枢神经系统感染中医症候研究”，是我的学生王玉光博士等用风引汤的报道。在此基础上《环球中医药》2012.7又发表“手足口病并发中枢神经系统感染327例中医症候及核心病机分析”。
狄问9：甘草麻黄汤和越脾加术汤的临床区别是什么？
李答9：甘草麻黄汤的主症是全身肿，无汗。从越婢汤（23）的“一身悉肿，脉浮不渴，续自汗出”分析，越婢加术汤证也应有汗出。有无汗出是二者的鉴别要点，至于身体暖和或寒冷不是重点。
狄问10：黄汗是什么概念？是指什么样的疾病？在临床中里意味着什么？
李答10：黄汗确实是个证，古代有，现代也有。我也曾治疗几例黄汗患者，王某某，女，58岁，郑州市人。2001年5月20日，患者以双手掌黄就诊，问其颈及腋下汗出色黄，两胫冷，舌正红，苔微黄，脉正常。诊为黄汗证，处方：黄芪60克桂枝30克白芍30克米醋50毫升服五剂而愈。
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