本期我们来聊聊稳定性冠心病患者该如何正确选择的治疗方式……
随着冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗的长足发展，对稳定性冠心病患者各种多支病变、复杂病变的处理日趋完善，且手术成功率也显著提高，造成稳定性冠心病患者越来越多。
那么，冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗两种血运重建方法之间，以及与单纯优化药物治疗相比，在改善预后、减少心血管死亡率方面是否存在差异？稳定性冠心病患者该如何合理选择及优化不同的治疗方案呢？
什么是稳定性冠心病
传统意义上稳定性冠心病指稳定型劳力性心绞痛。稳定性心绞痛是临床最常见的一种心绞痛。它是指在相当长的一段时间内(病程稳定1个月以上)病情比较稳定，心绞痛发生的频率、持续的时间、诱因及缓解方式均相当固定。
2013年欧洲心脏病学会发布了《稳定性冠状动脉疾病管理指南》提出稳定性冠心病不仅涵盖稳定性劳力性心绞痛，同时包括既往已明确的冠状动脉病变经治疗后症状消失、需定期随访的稳定患者。
各种治疗方法的比较
1、裸金属支架和药物治疗的比较
2007年《新英格兰杂志》发表的COUＲAGE 研究比较了药物联合介入治疗和单纯药物治疗稳定型心绞痛的临床效果。
本研究提示金属裸支架处理稳定性冠心病患者，并不能较药物组降低死亡率或再发心肌梗死率、改善长期预后。同时，以循证医学为基础的药物治疗及危险因素的积极干预均能降低斑块易损性，减少心血管事件。
2、药物支架和药物治疗的比较
2011年美国心脏病学会基金会( ACCF) /美国心脏协会( AHA) PCI 指南专家委员会汇总分析了61项关于介入治疗的临床试验，结果显示，相对于药物治疗，药物支架治疗能改善患者的心绞痛症状而未能改善稳定性冠心病患者的生存率。
同时，介入治疗会增加短期心肌梗死的发生率，且并未降低长期心肌梗死的发生率。
3、冠脉搭桥治疗和药物治疗的比较
1994年Lancet 发表了一项跨度10 年的回顾性研究，结果显示，搭桥组5年、7年、10年的死亡率显著低于药物治疗组，左主干组死亡率较单支/双支/三支病变组死亡率下降幅度更大。通过临床和血管造影危险因素分层发现，低危组，冠脉搭桥治疗与药物治疗相比，生存延长。
由此得出，冠脉搭桥治疗较药物治疗显著降低死亡率，尤其对于高危、中危的稳定性冠心病患者可延长生存期。
4、冠脉搭桥治疗和冠脉介入支架治疗的比较
2011年ACCF/AHA指南指出，对于左主干病变、三支病变、含前降支近段的双支病变、疑为缺血诱发的室性心动过速所致猝死患者复苏成功后的患者; 对于有大面积心肌缺血的双支病变、前降支近段的单支病变及合并心功能不全( 射血分数35% -50%) 的冠心病患者，冠脉搭桥手术要优于冠脉介入支架治疗。
5、合并糖尿病的稳定性冠心病患者血运重建方式的选择
基于诸多研究，对于合并糖尿病的稳定性冠心病患者的血运重建《2014版欧洲心肌血运重建指南》建议：
对于多支病变和(或)有缺血证据的稳定性冠心病患者，对于稳定性多支病变且手术风险在可接受范围内患者，优先建议冠脉搭桥手术;
对于稳定性多支病变且SYNTAX 积分≤22 的患者，应考虑冠脉介入支架治疗; 推荐优先选用新一代药物支架。
尽管对糖尿病合并多支病变的稳定性冠心病患者建议首选冠脉搭桥，临床实际工作中，还应全面衡量。
评估患者的卒中风险、肺功能、肾功能、营养情况及心理状态能否承受外科手术，再对全身情况适合外科手术的患者进行合理的冠脉支架介入治疗或药物治疗。
综上所述，对于稳定性冠心病患者的治疗策略，应以优化药物治疗和改善生活方式为基石，在指南的指导下规范选择冠脉搭桥手术、冠脉支架植入术或单纯优化药物治疗。
金属裸支架优于单纯球囊扩张，第一代药物支架优于金属裸支架，但均未能降低患者远期死亡率。第二代药物支架能降低全因死亡率，获益接近冠脉搭桥手术。合并糖尿病的多支病变稳定性冠心病患者，建议首选冠脉搭桥手术。（张之瀛 美中宜和综合门诊中心）
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