房颤 卒中，抗凝治疗何时启动？

在今天天坛会的“脑血管病危险因素预防与控制论坛”上，四川大学华西医院的何俐教授分析了缺血性卒中合并房颤（IS/AF）患者二级预防启动时机的问题。

何教授首先援引EAFT、ACTIVE-W、SPAF、CAFA、SPINAF、BAATAF、AFASAK I等一系列经典研究结果指出，抗凝治疗可有效预防房颤患者卒中再发，而抗血小板治疗的作用则存在很大局限。2007年发表于《内科学年鉴》的荟萃分析表明，对于房颤患者的卒中二级预防，每14例抗凝治疗就可减少1例卒中。国内外众多临床指南也一直推荐：抗凝是IS/AF治疗的基石。

那么，启动抗凝治疗的最佳时机是怎样的？2012年发表的CNSR（中国国家脑卒中登记研究，n=22216）提示，IS/AF患者卒中后1年累计再发率高达32.35%，提示及时的抗凝治疗至关重要；而缺血性卒中早期出血转换率高，特别是合并房颤者，出血转换风险较不合并房颤者又显著增加近4倍，可见过早开始抗凝治疗又可能加重出血转换风险。

在这一矛盾情形下，如何把握抗凝的最佳启动时机？何教授分析了一系列研究。HAEST研究提示，IS/AF患者发病30小时内启动低分子量肝素治疗无获益；EAFT研究中，43%的IS/AF患者在发病14天内启动抗凝治疗，得到了显著的获益；目前关于新型口服抗凝药（NOAC）的III期临床研究均未纳入发病7-14天的IS/AF患者。2015年发表的RAF研究在IS/AF患者中全面探讨抗凝治疗的启动时机，结果提示卒中后第4-14天启动抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后的治疗。

2014年AHA/ASA卒中和TIA二级预防指南推荐：对大部分卒中/TIA合并房颤患者，口服抗凝剂启用时间为有明显神经症状后14天内（IIa，B）；在高出血转换风险的情况下，可考虑延后至14天后（IIa，B）。

2015年EHRA非瓣膜性房颤患者NOAC实践指南则进一步明确了房颤合并卒中/TIA患者启动抗凝治疗的时机（图）。

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编辑 王娣 ┆ 美编 柴明霞┆制版 郭文强