【进展】化疗期间如何保护心脏？

众所周知，化疗会损害患者的心脏功能，包括亚临床损伤、左室功能不全和充血性心力衰竭。近日ACC发表的一篇文章将目光聚集在癌症化疗过程中的心脏保护策略。

一、无心脏毒性或心功能不全患者的一级预防

1.右丙亚胺

右丙亚胺是FDA批准的唯一可用于降低阿霉素心脏毒性的药物。对服用蒽环类药物的乳腺癌患者分别给予右丙亚胺或安慰剂，结果发现右丙亚胺可减轻无症状的左室功能不全和充血性心力衰竭。

2.β-受体阻滞剂和肾素-血管紧张素抑制剂

随机试验和观察性研究数据均表明，β受体阻滞剂和肾素-血管紧张素抑制剂（ACEIs和ARBs）能保护化疗患者的心脏。

（1）纳入90例患者的OVERCOME试验显示，服用依那普利和卡维地洛的患者，6个月后LVEF降低0.17%，基本无变化，安慰剂组LVEF则降低3.28%。

（2）纳入120例乳腺癌患者的PRADA研究表明，坎地沙坦组LVEF降低0.8%，而安慰剂组LVEF降低2.6%。

（3）纳入99例EGFR阳性早期乳腺癌患者的MANTICORE研究表明，比索洛尔组LVEF下降1%，安慰剂组LVEF则下降5%。

3.他汀及其他

一项小型随机试验和观察性研究显示，他汀似乎有保护心脏免受化疗损伤的功能。

（1）一项纳入40例血液肿瘤患者的随机试验显示，接受蒽环类药物的患者服用阿托伐他汀6个月后，LVEF升高1.3%，1例患者的LVEF降至50%以下；对照组LVEF下降7.9%，5例LVEF<>

（2）纳入628例乳腺癌患者的观察性研究显示，服用他汀的人群心力衰竭发生率为6%，显著低于对照组的17%。

表1.无心脏功能不全患者的一级预防研究总结

点击图片查看大图

以上研究均存在严重的局限性，包括样本量小、事件发生率低以及随访时间短。须进行包含症状性心衰和心血管死亡等临床终点的大型、多中心研究。

二、亚临床心功能不全患者的二级预防

1.二级预防研究证据

目前多项研究比较了化疗中亚临床心功能不全患者的二级预防措施的效果。

表2.亚临床心功能不全患者的二级预防研究总结

点击图片查看大图

2.亚临床心脏毒性监测

亚临床心脏毒性的监测方法包括血清标志物和影像标志物。

2.1整体纵向应变

超声心动图心肌应变是检测心脏毒性的无创影像学方法。一项纳入81例接受蒽环类药物和曲妥珠单抗治疗的乳腺癌患者研究发现，心肌应变异常早于左室功能不全。

Negishi等研究发现，心肌应变下降≥11%的化疗患者服用β受体阻滞剂后，心功能不全得到逆转，心肌应变恢复正常。

2.2血清标志物

血清标志物可以识别亚临床心功能损害的患者，这类患者是心功能不全的高危人群。化疗期间血清肌钙蛋白升高是未来心功能不全的强预测因素。

一项纳入473例接受大剂量化疗患者的研究显示，24%的患者治疗期间肌钙蛋白水平升高。患者后续随机进行依那普利或安慰剂治疗， 1年后43%的对照组患者LVEF<50%，距基线降幅>10%，而ACEI组未出现此种情况。肌钙蛋白持续升高的患者，LVEF下降较为严重。此外，使用多种标志物，或联合使用超声心动图心肌应变和肌钙蛋白，能够提高心脏毒性的预测水平。

三. 心衰和左室功能不全的治疗

在癌症的化疗过程中，一旦出现临床心衰或LVEF明显下降，应立即开始心衰治疗，如使用ACEI和β受体阻滞剂。观察性数据显示，这一人群使用ACEI和β受体阻滞剂治疗，可改善心功能。

四. 小结

肿瘤和心脏病学会均建议，要监测心脏毒性，需要结合使用生物标记物和影像技术。现行指南强调，要预防出现临床症状性心衰，需要早期识别心脏毒性。美国超声心动图学会建议，将化疗诱发的心功能不全定义为，LVEF<53%且下降值>10%；推荐应用斑点追踪整体纵向应变和肌钙蛋白检测，进行亚临床心功能不全的检测。

总之，化疗患者的心脏保护干预策略适用于所有服用心脏毒性药物的一级预防患者，以及出现亚临床心功能不全的二级预防患者。到目前为止，随机试验和观察性研究均证实β受体阻滞剂、肾素-血管紧张素抑制剂及他汀在一级预防和二级预防的效果较好。生物标记物和影像技术在检测亚临床心功能不全中的应用进一步推动了本领域发展。

不过，由于最佳监测间隔不明，以及亚临床左室功能不全患者开始心脏保护治疗的获益不确定，现有的心脏保护干预策略的使用受到一定限制，未来需要开展大型、多中心研究来评估以上心脏保护策略的可行性、有效性及费用情况。

来源：Shawn C. Pun; Tomas G. Neilan. Cardioprotective Interventions: Where Are We? acc.org. 21 July 2016.