我的心路历程：宽QRS波心动过速的鉴别诊断

医学总是一个不断学习与进步的过程，好的经验与技术能够让我们少走弯路。

作者：风火连城

来源：红杏e生（公众号ID：jcyscom）

宽QRS波心动过速的鉴别诊断历来都是心内科医生比较感兴趣的话题，有人说是室速，有人说是室上速合并差异性传导，大家经常争论的面红耳赤，回想起本人这些年学习的如何鉴别诊断宽QRS波心动过速的过程，总结成一句话，只能说自己是：无知者无畏。

 

最初接触这个问题应该是在诊断学中关于心电图的章节，那时候我刚接触心电图方面的知识，只记得当时老师讲QRS波形增宽的心动过速一般来说都是室速，虽然书中也提到需要跟室上速伴室内差异性传导、室上速经房室旁路前传、旁路前传的房室折返性心动过速等相鉴别，但对于当时的我来说这些词语实在是太陌生，如同天书一般，当然诊断书上也未提及如何进行鉴别，只是告诉了我们室速的一些特征，如房室分离。可见心室夺获或者室性融合波，各位原谅我当时学习不够努力，未到图书馆去查阅相关书籍进一步学习。

 

很快进入临床实习阶段，我以为靠着当时那点心电图知识能把心电图看好，事实证明当时的我真是“too young too simple”（年少无知），果然是无知者无畏，当拿到一份宽QRS波形心动过速的心电图，我却完全懵了，怎么这些心电图都没有房室分离，都没有心室夺获或者室性融合波呢？现在想来估计就算有房室分离，以我当时的水平也找不到藏起来的P波，没办法只好去图书馆查阅，很快便看到了《临床心电图学》，在这里提到了Brugada4步法来进行鉴别（如下图），这时候的我才知道原来诊断室速不单是只看有没房室分离。

随着学习的深入，读了心内科的研究生，由于宽QRS波心动过速并非天天见，再加上记性不好，每次碰到时总得翻翻书本看看Brugada四步法才能回忆起来，并且该方法需要逐个观察胸导联，花费时间较长，还需要看是否房室分离，面对各种干扰，往往有时候自己都不确定是否真的就是房室分离。

 

考虑到上述的种种问题，看来有必要学学新武器了，于是找到vereckei四步法以及Vereckei新四步法，或者我们叫它AVR四步法，通过学习比较后发现AVR四步法（见下图）才是我需要的终极武器，不仅方法简单，而且在诊断的可靠性方面也是很有保障，单单通过观察AVR导联就能轻松搞定，与前面的方法相比，所花费的时间少很多，并且再也不用一个劲找到底有没有房室分离。

 

再后来，看了郭继鸿老师对AVR导联四步法的解读才知道原来每一步都有着自己的机制与意义，如室速时心室除极先慢后快，室上速合并束支阻滞是心室除极先快后慢，无人区电轴等等，在这里就不一一赘述。

 

以上这些只是通过体表心电图来对宽QRS波心动过速进行鉴别诊断，最终的明确当然还是需要进行心内电生理检查。医学总是一个不断学习与进步的过程，好的经验与技术能够让我们少走弯路，好了，不说了，我要继续去“升级打怪”了，我可不想再当无知者了！