金某，女，62岁。2018年11月14日来诊。
患者心悸6个月，伴双下肢水肿。以前心动过缓，偶有心前区不适。今年因为腰不适，推拿拍打腰后出现心悸，2018年6月查出房颤。刻下症：心悸（心率120次／分），心前区不适；气短；近来双腿水肿；胃痛，胃胀，纳差；彻夜不眠，现服安定；恶寒；大便不畅，小便量少，小便时黄。舌淡，苔水润，脉沉紧。
患者服用抗凝药物，上月出现肝出血症状。西医检查：双房增大；心功能不全。
【西医诊断】房颤、心衰。
【中医诊断】心悸——水饮凌心。
【处方】真武汤。
茯苓45g生白芍45g 生白术30g 黑顺片30g 生姜45g
15剂，水煎服
看这个病例，患者双下肢水肿，按气一血一水一神辨证属于水的问题，首选真武汤，里面白术30g，茯苓、白芍各45g。为什么用这么大的剂量？因为已经到心衰的地步了，量小了肯定不管用，而且温的是玄武之阳，用小量真武汤很难取效，小量的在上面飘着，大量的才在下面。
二诊：服药后心率从120次／分降到90次／分，双下肢水肿消除，胃痛胃胀消除，偶有胃中灼热感，食欲改善，睡眠改善为每晚可睡3小时。舌淡，苔水润，脉结代，面黄。
【处方】真武汤。
茯苓45g 赤芍45g生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜45g
15剂，水煎服
用真武汤共五味药，用的五之数，五是土之数，土在中焦，肾在下焦。肾是主水的，为什么用五之数？脾是什么？脾是土，是大坝，它是拦住水的，所以治下用五之数，古人的处方非常有讲究，《伤寒论》里的数字都特别符合术数，也不愧仲景说“余素尚方术”。
三诊：近日因搬家劳累，心率100次／分，双下肢水肿轻度；下午腹胀，胃烧热感减轻；食欲改善；睡眠改善，可睡5～6小时，中途有醒。面黄改善，面有光泽。舌淡水润，脉沉细结代。
【处方】真武汤合防己黄芪汤加首乌藤。
茯苓30g生白芍30g 生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黄芪30g防己15g 首乌藤15g
15剂，水煎服
为什么病轻了药反而多了呢？药越少，力量越专；药越多，力量越散但均衡。所以病轻了加上了防己黄芪汤和首乌藤。首乌藤有两个作用，第一是能够交通阴阳，改善睡眠；第二是能够增加回心血量，减轻水肿。在这里取得这两个作用，其实1g就可以了。首乌藤又叫夜交藤，有相当一部分患者需要用到小小方的治疗，都是零点几克，比如治疗失眠，开阖孔的时候，可以桂枝0.1g，连翘0.2g，早晨服。桂枝0.1g，白芍0.2g，晚上吃。这样用药治疗失眠效果也很好。桂枝茌小小方里是开孔的，连翘是往出透的，早晨把心经的浮热透出去。透药有三种：薄荷、麻黄、连翘，都是往出透的。开孔的是桂枝，闭孔的就是黄芪，白芍是往内补充阴血能量的，所以晚上用桂枝开孔，加点白芍补充能量，睡眠也很容易改善。
四诊：腹胀减轻，食欲改善，水肿消失但停药后有反复。睡眠改善可睡5-6小时，中途有醒。舌淡，脉沉。延用上方15剂。
五诊：患者体力改善，每天能走7000步，心悸减，睡眠好，食欲好。舌淡红，苔薄白，脉弦。继续调理2个月以善后。
【处方1】真武汤合防己黄芪汤加首乌藤。
茯苓30g生白芍30g 生白术30g 炮附片30g（先煎久煎） 生姜30g 生黄芪30g防己15g 首乌藤15g
30剂，水煎服
【处方2】参苓白术散。
党参20g茯苓15g 生白术10g 生白扁豆10g 陈皮10g 莲子肉15g 生山药15g 砂仁6g（后下） 炒薏苡仁15g桔梗10g 炙甘草6g 大枣10g
30剂，水煎服
一个用前面的处方，一个用后面的处方，参苓白术散善后法，可以交替用，也可以先服前方再服下面的方子。
（《知行合医：中医思维模型与专病实战课》宋柏杉著 中国中医药出版社2021版，第096-098页）
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