神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血

保和丸合黄芪建中汤治疗腹痛消瘦：神经性腹痛、十二指肠溃疡、贫血

董某，男，11岁，广州人，2004年12月21日初诊。患者7岁前饮食、睡眠、发育正常，3年前开始腹痛，经常发作，频繁时，每天发作四五次，每次几分钟到十几分钟不等，休息片刻，可自动缓解，疼痛的部位主要在肚脐周围，多为痉挛而痛，血红蛋白较低，只有8g/L左右，做过多次检查，排除地中海贫血、蛔虫症，近来查出有十二指肠溃疡，服用治疗溃疡的西药仍然不见疼痛好转，服用铁制剂也不见血红蛋白值上升，特从广州来长沙求治。察之面色眺白，眼圈发青，形体消瘦，精神尚可，胃口不佳，腹部柔软，压之无痛感，素来大便于结，有时须服泻药才能解出，现已2天未解，腹胀，小便黄，舌胖淡，苔黄腻，脉弦缓。此为食积所致，当先用消法。

处以保和丸加减：炒麦芽15g，炒山楂15g，神曲10g，莱菔子10g，陈皮5g，半夏5g，茯苓10g，连翘10g，炒白术10g，藿香10g，胡黄连5g。5剂。

12月27日二诊：服上方后，胃口稍好，大便每天1次，气臭，仍然阵发性腹痛，每天二三次，舌苔已净，舌质白而胖淡，脉缓弱。中焦虚证已显，当温补气血。

处以黄芪建中汤加减：黄芪30g，桂枝6g，生白芍30g，炙甘草10g，生姜1Og，大枣15g，饴糖30g，蒲公英10g，三七片3g。7剂。

2005年1月5日三诊：服上方后，胃口转佳，大便通畅，7天中腹痛仅仅出现1次，原方加当归10g，续服30剂。

2005年3月，患者按上方服药50余剂，腹痛未再出现，十二指肠溃疡已排除，血红蛋白正常，面色白里透红，体重增加5kg，食欲、大小便均正常，舌淡红无苔，脉弦缓，病已痊愈，嘱不必再服药。

用方思路

黄芪建中汤出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》第19条，原文云：“虚劳里急，诸不足，黄芪建中汤主之。”里急，即腹中拘急、疼痛。本例不明原因的腹痛、溃疡、贫血三种疾病集中在一个患儿身上，西医在治疗上有一定困难，故长期未能痊愈。儿童不明原因的神经性腹痛，用《伤寒论》芍药甘草汤、小建中汤一般皆有效，从本例患儿贫血、面色胱白、眼圈发黑等全身证候来看，乃一派虚证，属于《金匮要略》所说的“虚劳”，当用黄芪建中汤，但初诊时，见患者舌苔黄腻，用建中汤又有所顾忌，仔细询问患者父母，平常不见此种舌苔，意识到应为旅途活动过少，食积于胃肠所致，故暂用保和丸消食，加藿香化湿，胡黄连泻下。二诊时见舌苔退净，舌质白而胖淡，虚证本质已露，始用黄芪建中汤加减，因西医检查有十二指肠溃疡，故加蒲公英清热消痈，三七活血止痛。三诊守方不变，坚持数十剂，终于使得这一复杂的病例治愈。患者坚持服2～3个月，不仅溃疡待愈，体质也得到加强。

张仲景的小建中汤是温中补虚的祖方，以桂枝温阳，白芍益阴，饴糖补脾，生姜散寒，炙甘草、大枣甘温补中，其中重用白芍合炙甘草，为芍药甘草汤，有缓急止痛之效。如有短气、自汗、肢体困倦、脉虚大等气虚证，本方加黄芪益气，即《金匮要略》黄芪建中汤。

我在临床运用本方很多，很多患儿有经常性的腹痛，西医检查为神经性腹痛，肠系膜淋巴结肿大，虽然疼痛偶发，但多见营养不良，面色萎黄，精神不振，容易感冒，以黄芪当归两建中汤合用，服用数十剂，则患儿抵抗力增强，腹痛也不再犯。本方药味甘甜，患者多能接受，但宜在饭后服用，以免影响食欲。

一部分胃及十二指肠球部溃疡的患者，辨证为中焦虚寒者，以脘腹部隐痛喜按为主要指征，往往以黄芪建中汤加蒲公英治之，这是从朱良春先生著作中学到的章次公的经验。

保和丸出自《丹溪心法》，由山楂、麦芽、神曲、莱菔子、陈皮、半夏、茯苓、连翘8昧药组成。本方为治疗食积的通用方，重用山楂以消肉食去油腻，麦芽消面食，神曲消酒食，陈皮、半夏、茯苓化痰，连翘去积热，而炒莱菔子则消食、化痰、下气、除胀、止痛、定喘、攻积，一物而兼七用，平和而不燥烈，有调畅胃肠气机的特殊作用。朱丹溪谓“莱菔子治痰，有推墙倒壁之功”，张锡纯谓“此乃化气之品，非破气之品，盖凡理气之药，单服久服，未有不伤气者，而莱菔子炒熟为末，每饭后移时服钱许，借以消食顺气，转不伤气，因其能多进饮食，气分自得其养也”。故莱菔子在本方中的作用非凡，不可忽视。

从我的临床经验来看，本方似乎平淡，但运用极多，这是因为现代中国人的饮食结构较之以前发生了很大变化，从小孩到成年人，营养过剩导致胃肠有积滞的情况相当多。凡患儿发热，有相当一部分属于积食发热，即俗话说的“滞烧”，患儿不咳、不流涕，咽喉不红肿疼痛，头与四肢摸之不热，而腹部久按之烫手，舌苔厚腻，胃气较重，大便气臭，此为食积发热，可用本方消滞退热。患儿长期消化不良，也可用本方加鸡内金为丸剂缓图。凡成年人饮食营养过度，内有积滞，引起血脂、胆固酵增高，脂肪肝，胃肠功能失调者，用本方有很好的调节作用，若舌苔黄腻，加黄芩1Og、黄连5g;长期嗜酒，加葛花10g、茵陈10g、砂仁5g;大便秘结，加枳实10g、大黄5g；腹胀明显，加厚朴10g、苍术10g。老年人消化功能减退，否欲饮食，食后饱胀不舒，加白术1Og、木香5g、砂仁5g。

（摘自《铁杆中医彭坚汤方实战录》彭坚著，北京科技出版社2016年9月出版，第29-31页）