3 逍遥散证与补中益气汤证的相关联
肝病的治则，《素问·藏气法时论》提出：辛以散之，酸以敛之，甘以缓之。如果用之不应，则须加用补脾之味。此仲景早有明训：“故实脾，则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。[12]后人常不解此意，治肝常拘于养血滋阴，滋水涵木，不知补脾之能速效也。肝气郁结与脾阳不升病证的病变过程中，常交互出现，其治疗用药，具有重叠性。肝郁脾虚证为临床最多见，治疗须辨明肝郁与脾虚的孰重孰轻，分清主次。如肝郁太过，而犯脾土，以逍遥散加减调之；如脾虚为重，兼肝郁，则以补中益气汤加减调之。
如将逍遥散与补中益气汤两方的组药比较一下，不难看出其中的关联。两方共有药是：柴胡、白术、当归、甘草。不同的是，逍遥散中有茯苓、白芍、煨姜、薄荷，补中益气汤还有升麻、黄芪、人参、橘皮。同时比较一下两方药物用量的配比，可以看出，两方都俱有疏肝养肝，健脾和中作用，而逍遥散长于疏肝柔肝，温中祛湿，补中益气汤长于升阳益气，调中理气。临床报导，逍遥散能治疗许多脾胃疾病，而补中益气汤能用来调养肝病。柯琴说补中益气汤：“亦可以补肝，郁则达之也”。[3]有人论肝多有余而无补法，此只言其标而忘其本。肝木可因虚而失其条达之性，伤其生发之机。东垣老人独悟此理，以补中益气之剂升发清阳之气于至阴之下，乃救千载之弊矣。
笔者曾治一解姓妇女，45岁，诉胸闷，纳食呆滞五六年不解，每因精神刺激或情绪波动后加剧，发则胸胁郁闷，少腹胀痛，月经不调，息短纳呆，间发低热，脉弦细。屡用逍遥散、柴胡清肝饮之类加减无效。考虑患者病程长久，遂更用补中益气汤加减，竟获得速效。其实这类病患临床颇为常见，由肝气失疏影响脾运，导致脾气不升，治疗不可拘泥于肝。逍遥散类方与补中益气汤同是调理肝脾的二个层次的治方。逍遥散证的演进，从阳、从虚转化，就是发展为中气下陷，临床颇为多见。张仲景《金匮要略》从五脏的生克关系提出：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”。提醒后学注意：“故实脾，则肝自愈。此治肝补脾之要妙也，肝虚则用此法，实则不在用之。”[12]可见补脾可以益肝，已是显然。张锡纯对此解释很有道理：“‘见肝之病，当先实脾’二句，从来解释者，谓肝病当传脾，实之所以防其相传，如此解法固是，而实不知实脾即所以理肝也。”[8]脾土健运，肝郁木枯自然得以改善，可见张氏对肝脾为关系理解非常深切。
补中益气汤不独能够升举脾气，方中当归养肝，升柴能行春生之气，可谓肝脾两调也。《伤寒方论》言：“盖柴胡能引清气而行阳道，又能引胃气上行而行春令。”[13]《脾胃论》言：“升麻引胃气上腾，而复本位，便是行春升之令”。可见，脾胃之气下陷与肝胆生发之气不升，在病机与治疗是息息相关的，一方为肝脾两治也。这在临床上是颇有实际应用意义。经云“诸风掉眩，皆属于肝”，[1]656临床碰到许多风动眩晕，步行而振振摇者（如脑部病变患者），按清阳不升论治，每投益气升清而获效。经云“诸湿肿满，皆属于脾”，[1]656临床治疗湿滞水肿的病症常用风药，是以风能胜湿也。
脾病可以引起肝病表现，如焦虑不安，抑郁寡欢，夜寐不宁，心烦易躁。往往治肝无效，必须补脾益气才能有效。东垣年代，劳倦内伤，大都伴有精神压力，肝郁失疏，东垣直以升阳补脾益气治之，获得良好效果。
4 结语
“人以胃气为本”，清气、荣气、卫气、春升之气，皆是胃气的别名。所以脾气的升清作用，必定协同着肝气之升的功能。脾胃之气下流，清阳不升，如饮食不化，脘腹胀闷，大都伴有“木郁”之证，治疗采用补脾胃，升阳气方法，即也包含“木郁达之”的意思，使肝气舒畅，则全身阳气亦随之而生发。
使用升阳与疏肝法，要掌握好适应证，须表现“郁”的征象。逍遥散类方，众所周知是适用于肝郁之证。补中益气汤也不例外，是属气虚而郁，或者久郁致阳气虚陷，即东垣言：“阳气郁于脾土之中而为火也”。特别是脾胃虚弱之体过食生冷，容易抑遏脾胃之阳气，引起气机郁滞。疾病的发生，大都与郁有关。清代吴澄说：“凡病之属郁者，十常八九。”[14]所以临床上逍遥散、补中益气汤之类方剂，应用相当广泛。后世只知滋水补血以养肝，殊不知补中益气乃养肝之大法，临床亦最为常用。因为肝病最易生“郁”，治疗离不开升阳以达郁。但是属于纯虚无郁之证，则不能使用此类方剂。所以柯琴说补中益气汤：“惟不宜于肾，阴虚于下者不宜升，阳虚于下者更不宜升也。”肾阴虚与肾阳虚之证表现，多见下虚而上盛，宜摄纳下元，治崇景岳法，不可妄加升提，升则下元愈虚耳。东垣书中亦提出使用风药的警戒：“以诸风之药，损人元气。”[6]34故对下元阴阳虚亏而无“郁”之症者，不宜服用。
肝郁有从实转化，致化热、伤阴、肝阳化风，若是肝木犯土，影响胃的通降功能，形成阳明腑实之候，所谓“实则阳明，虚则太阴”，那么可从阳明胃腑入手治疗。临床常见肝经热盛，肝火上炎，如伴见胃腑实证，大便秘结，往往一通胃腑，肝火肝热便能很快平熄下来。肝体阴而用阳，肝之本脏虚证，有肝血虚，肝阴虚，治疗用方多为补肝汤，一贯煎之类；然而肝肾同源，所谓滋水涵木，即肝阴虚可用益肾滋水法，大都用六味地黄丸。此类养肝法，不可使肝之疏泄太过，否则反而损伤肝的阴血。叶天士特别提出“柴胡动肝阴”，[15]虽然并非绝对，是提醒后人，误用会导致变证。
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