血流动力学管理 策略 ：血流 导向 VS. 目标导向（2）

海军总医院 EICU 辛天宇 冯智娟 译 刘树元 审校

外科手术患者管理中血流测量的目标导向方法

Pearse等人最近发表一项针对围手术期患者应用GDT的研究。他们对这一课题的兴趣由来已久。该研究采用了大样本量和复合终点，然而并未发现GDT能带来益处。在过去的20多年间的脓毒症研究中，对照组的死亡率和患病率在明显地下降，死亡率在1993年是22%，2005年是15%，2014年是3%。这再一次表明在临床实践中已发生了重要的变化。需要注意的是，测量心输出量装置的准确性越来越差，最先是肺动脉导管，接着是锂稀释法，而最近是脉搏轮廓法。与获取心输出量的准确数值相比，其变化趋势可能更有意义。

回顾这一方案的步骤非常有用。在GDT组里有两个主要的干预：一是静脉持续输注强心药物多培沙明，二是在心功能曲线的平台段保持每搏输出量。在实验之初就已通过快速给予胶体直到每搏输出量不再增加，籍此建立心功能曲线。在心功能曲线的上升段，心脏能够正常发挥功能，可通过starling机制快速微调。当心脏处在starling曲线的平台段，只能通过增加心率或心肌收缩力或降低后负荷来增加心输出量，这涉及神经体液机制。此外，氧输送主要依赖于心输出量，而不仅仅是每搏输出量。增加觉醒度或其他因素使心率增快时可能会出现每搏输出量降低，但这并不会引起心输出量下降，甚至有可能会增加。因此，每搏输出量百分比变异度（percentage change in stroke volume）这一指标有潜在问题。每搏输出量低的患者要求每搏量的绝对变异值应更小，这称为液体反应性，但这些患者更可能具有较差的心功能，使用强心药可以更好的治疗。对于那些采用多普勒技术以及每搏输出量、脉压、血氧饱和度波幅随呼吸变异度的研究应受到同样的批评。使用校正流动时间超过350ms的多普勒探针来指示最大左心室充盈，这本身即有问题。右心功能受限时可能出现低校正流动时间，给这些患者更多的容量不会有帮助。右心功能下降在一般的外科患者并不常见，但是经常发生在心脏外科手术后和脓毒症的患者中。

一个基本的问题是大部分患者确实需要治疗吗？如果生命体征是平稳的，没有组织灌注不足的表现，未进行干预的大部分患者恢复良好，这在对照组已有提示。需要注意的是，虽然也观察到了损伤，但在绝大多数的研究中并没有观察到由于方案本身而造成的损伤。这些研究也显示出感染率有降低的趋势，此益处应归因于实验组比对照组有更好的组织灌注，也可能由于对照组患者治疗不足。如果后者能更好地解释这些获益，那么识别出那些治疗不足而非治疗过度的患者将是一个更好的解决方案。

使心脏充盈最大化是GDT的共同特征。当需求增加时，循环系统会自然地做出反应。大部分治疗所带来的氧输送增加可能不会超过50%，而实际上有氧运动高峰时氧输送可增加超过5倍，此时并不需要静脉快速补液。麻醉患者的反射调节可能变得迟钝，但是储备仍然很大。

GDT最大的问题之一是指导治疗时所选取终点的有效性、可靠性和准确性。从过去20多年的研究来看，终点似乎是越少越好。设计方案时不应选择那些不能明确证实的终点。理想的方案应能从正常识别出恶化，并能监测治疗的有效性，这种治疗旨在恢复至正常状态。围手术期患者最开始的功能状态相对正常，从他们的正常基线来评估是否有功能下降是有可能的。容量丢失可能随之而来或者至少可以预见，这取决于手术的过程。在进行积极的容量复苏时，治疗方案的目标应该是纠正容量不足的状态，而不是某一个特定数值。监测装备应该用来确定治疗方案是否能够确切地纠正已识别出的异常情况。例如，如果低血压是问题，治疗方案能否纠正低血压？如果乳酸酸中毒是问题，治疗方案能否纠正乳酸酸中毒？如果治疗的目标是增加心输出量，心输出量是否得到了提高或者至少替代指标有所改善？

血流导向反应性方法

在一项研究中，我们使用了血流导向反应性方法这一概念，在对心脏外科手术患者进行血流动力学管理时比较了羟乙基淀粉和晶体液（图2）。心输出量用肺动脉导管测量，但是相同的方法可能适用于任何装置测量心输出量。相较于有“目标”，补液体以四个“触发”为基础，当临床情况低于某些可接受值时，患者可能从通过补充容量来增加心输出量中获益。第一个“触发”是心指数（CI）小于2.2L/min/m2，它是用来提示最低的可接受值，而不是像用在GDT中那样超过正常目标值。其他的“触发”包括收缩压或者平均动脉血压低于治疗小组选定的目标值，中心静脉压小于3mmHg（以胸骨角下5cm水平为基线），以及尿量小于20ml/h。当出现低心指数，或者血压低于86%目标值时，大多数补液应被启动。中心静脉血氧饱和度不是一个“触发”指标。在补充容量前，要排除大出血、心指数大于4L/min/m2的高动力循环状态，以及中心静脉压大于12mmHg的右心室容积受限。如果不存在这些因素，应补充液体250ml。 

下一步是“反应性”方案的真谛。在快速补液时密切监测心指数和中心静脉压的变化。如果心指数上升至少0.3L/min/m2（正常值的10%），“触发”已被纠正，需要减少强心药或者血管加压药，除此之外不需要做其他的事情。如果心指数增加但是“触发”没有被纠正，需要根据相同的规则继续补液。如果心指数没有增加，应检查中心静脉压。如果中心静脉压增加小于2mmHg，提示Starling定律或许没有充分的体现，需要再进行补液，并用相同的方法重新评估容量反应。如果中心静脉压增长至少2mmHg，则认为患者对容量没有反应，应使用强心药或血管收缩药来治疗“触发”。这就意味着如果中心静脉压从1mmHg升高到3mmHg，心指数增加少于0.3L/min/m2，不要再进一步补充容量。

中心概念基于这样一个假设，即补液可以纠正血流动力学问题，而且是通过增加心指数来做到的。那么问题的关键是心指数是不是上升了？如果上升了，没必要再去做其他事情！测量心指数的变化是用来提示治疗方法是否有效，而不是把它作为终点，除非心指数已非常低。这对于在试验研究中保持一致性非常必要。而实际上，如果生命体征稳定，这个值通常不需要治疗。在这种方案中，数值间的相互关系及数值的变化趋势比特定数值更能反映患者的临床状态。中心静脉压是一个“触发”，但它只有很低的价值，用于评估是否具有充足的非应激容量或者间质容量储备。动脉压也不是一个固定的终点，它更是一个基于患者个体化情况而定的可变目标值。

结论

在过去的30年间，高风险外科手术患者和脓毒性休克患者的存活率有了显著的提高，但这不能归因于当初看上去非常有前景的GDT方案，因为对照组的存活率提高更大。可能这就是传递出的信息。通过以前的研究，医生更加善于识别患者的需求并且学会做出更快的反应。与其告诉医生合适的目标值是什么，不如强调这些更好的方法，借助监测工具能够发现患者从基础状态走向恶化，甚至更重要的是，能够提示所选择的治疗方案是否达到了预定的效果。心输出量对大部分血流动力学治疗极为重要，因此心脏反应性的测量应该是血流动力学管理的一个关键部分。重要的反馈应该涵盖反映患者状态的全部临床征象，包括基础状态如觉醒水平和精神反应，皮肤灌注，有肾脏功能患者的尿量，和代谢指标如动脉乳酸。这些都不能取代医生的床旁观察。