容量反应性及液体管理6原则(Ⅰ)
锈刀编译
FLUID RESPONSIVENESS DOES NOT EQUATE TO THE NEED FOR FLUID BOLUSES
有容量反应性并不代表着需要快速输液
大多数健康人群都是存在容量反应性,且心功能在Frank-Starling的上升支;他们容量储备良好,并不需要扩容以达到心功能最大化的平台支。同样,也不没必要强迫危重患者、创伤以及围术期患者(心功能)到达Frank-Starling曲线的顶部。。每次输液前,都要对其潜在的益处和风险进行评估。只应在患者有容量反应性并且可能从中获益时才可以进行快速输液。只有血流动力学获益可能大于累积的液体正平衡带来的风险,患者才应继续快速输液。容量反应性消失时,患者不应再重复进行快速输液。当患者已到达Frank-Starling曲线的顶部,不良影像将逐渐开始大于益处,如心房压增加、利钠肽释放增加、静水压性水肿增加(图.1)。由于快速输液效应轻微而短暂,容量反应性良好的脓毒症患者也许使用去甲肾上腺素是较好的选择。去甲肾上腺素增加静脉回流、SV和MAP,因此可以提高器官灌注且限制组织水肿(的风险)。
图 1. Frank-Starling曲线和Marik-Phillips曲线的叠加图,呈现的是增加前负荷对SV和肺水的影响。(a) 存在容量反应性; (b)没有容量反应性。脓毒症时,EVLW曲线向左移动。CO = cardiac output, CVP = central venous pressure, MCFP = mean circulating filling pressure.
A HIGH CVP IS A MAJOR FACTOR COMPROMISING ORGAN PERFUSION
高水平CVP是损害器官灌注的一个主要因素
器官血流的驱动力是动静脉之间的压力差。MAP减去CVP是器官血流的驱动力。当MAP在器官的自身调节范围内时,CVP就变成决定器官和微循环(灌注)的主要因素。肾脏收到高CVP的影响尤其明显,这将引起肾囊内压升高、肾血流及肾小球滤过率的降低。Legrand等发行增高的CVP与AKI存在线性关系,高CVP是AKI相关的唯一血流动力学变量。在危重患者以及心衰患者中,CVP大于8mmHg高度预示着AKI的发生。危重患者、创伤患者以及那些围术期患者血流动力学的主要目标,可信的数值是MAP大于 65 mmHg和 CVP 小于 8 mmHg。为少尿而CVP低的患者增加容量,若以CVP以8mmHg以上为目标,反而会增加进展至AKI的风险。
CONCLUSIONS
液体复苏是ICU医生、急诊医生、外科医生及麻醉医生的基本技能,但许多医生对于相关基本原则缺乏了解,导致了相互矛盾、不一致甚至可能有害的治疗目标的液体管理。应遵循通过容量反应性来确定治疗利弊关系的液体管理原则。应避免快速输注大量液体。
我希望
每一次的扩容
都要判断有没有灌注问题
我希望
每一次扩容
都要判断容量反应性
反应性的判断充满挑战
—— 杨毅
声明
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