加味五苓散高尿酸血症（福建中医药大学）

泽泻15g、茯苓9g、猪苓9g、白术9g、桂枝6g、茵陈10g、萆薢l O g


1、现代医学对高尿酸血症的认识与研究
高尿酸血症( hyperuri cem i a，H U A) 是指细胞外液的尿酸盐呈超饱和状态。一般认为血尿酸盐男性>420um ol ／L(7m g／d1)、女性>350um ol ／L(6m g／d1)时应考虑高尿酸血症。高尿酸血症常无症状，是嘌呤代谢紊乱和／或尿酸排泄减少所引起的一组疾病。目前越来越多的研究发现，高尿酸血症已成为代谢综合征的一部分，与高血压、冠心病、血脂、血糖异常等有密切关联。

2、高尿酸血症与肥胖和血脂异常
高尿酸血症多见于老年人常伴有体重指数增高、腹型肥胖者，有研究表明腹型肥胖与代谢综合征，特别是其中的胰岛素抵抗、高血压、血脂异常等组分密切相关。谢氏 等研究健康体检人群中高尿酸血症和代谢综合征的关系，发现不论男女性其尿酸水平均与体重指数、甘油三酯水平呈正相关，其中男性高尿酸组BM I则显著高于女性。另有报道血浆瘦素水平与尿酸明显相关，瘦素可能是肥胖患者高尿酸血症的致病因子，可用
于标示肥胖与高尿酸血症的关系。尿酸增高和肥胖关系的机制未完全明确，可能与血中脂联素的水平有关。脂联素和肥胖关系密切，是脂肪细胞分泌的一种主要物质。
高尿酸血症合并血脂异常，特别是高甘油三酯血症，且出现尿酸水平与甘油三酯水平的正相关关系，这已经在大量临床及实验研究中被发现，甚至在健康人群中也有如上的现象。因此有人认为高尿酸血症是血脂异常的一种表现。
高尿酸血症与血脂代谢密切相关的机制也尚未完全明确，可能主要和以下几方面有关①胰岛素抵抗引起的血尿酸、胆固醇、甘油三酯水平升高；②遗传代谢缺陷所致，即嘌呤代谢紊乱的同时伴有脂质代谢发生障碍；③脂蛋白酶的水平升高，阻碍了体内尿酸的清除而使血尿酸水平增高，同时导致脂蛋白酶活性减弱，使血中胆固醇水平升高，形成一个恶性循环。④血脂水平升高后体内酮体也相应增多，损害了肾脏的排酸功能而致血尿酸增加；此外血脂升高还可累及肾脏入球微动脉及出球微动脉，使得血管狭窄甚至闭塞，损害肾脏清除尿酸功能而致血尿酸增高。

3、中医对高尿酸血症病机的认识
高尿酸血症是“ 湿浊” 作用于人体的结果。痰湿之水液代谢失常与脾肾二脏关系密切。脾居中焦主运化，具有升清降浊之功，为水液升降转输的枢纽。凡水液的上腾下达均有赖于脾气的吸收、转输，以维持水液代谢的平衡。若脾之运化水湿功能失常，水液不得布散而停滞体内，则产生痰湿水饮等病理产物。而痰湿内阻，气血运行不畅，便可内生瘀浊。肾主水，具有主司和调节全身水液代谢的功能；肾阴肾阳对各脏腑阴阳之气
具有资助和促进作用；肾之气化功能正常，则各脏腑功能协调，机体水液的输布和排泄得于正常运行。所以，当肾气亏损，或先天禀赋不足时，肾之气化、输布、排泄功能失调，可致水湿内停。

4、中医对高尿酸血症的辨证施治
高尿酸血症以“ 湿浊内阻” 为主要病机特点，同时根据患者年龄、体质及病程阶段的不同，湿浊内阻蓄积日久化瘀化热，或因外受风寒湿邪，劳倦外伤等，致流注经络骨节，可能还会出现湿热、痰瘀、脾肾亏虚、经络痹阻等复杂的病机表现及临床兼症，因此必须结合实际病情进行辨证论治。历代医家自拟基础方加减治疗，效果显著。常用的治法有：健脾益肾、泄浊化湿、清热利湿、活血祛瘀、通经活络等。
1）补肾健脾、泄浊通络
张氏拟“ 化浊汤” ，药用土茯苓、薏苡仁、生地、杜仲、车前子、怀牛膝、五加皮、防风、羌活等，治疗高尿酸血症44例，其中显效28例，有效13例，总有效率93．18％。陆氏等药用生熟地黄、白术、黄芪、茯苓、川萆薢、泽泻、桂枝等组成补肾健脾利湿方，治疗高尿酸血症42例，结果：血尿酸恢复正常10例，20例血尿酸较治疗前降幅>25％者，总有效率为90．50％。陈氏拟补脾肾祛湿逐瘀汤(组成：
山茱萸、苍术、青皮、怀牛膝、薏苡仁、威灵仙、车前子、土茯苓、生黄芪、丹参、萆薢) 治疗该病23例，痊愈10例，有效11例。朱氏等药用黄芪，土茯苓，威灵仙，薏苡仁，山慈菇等，拟芪苓散治疗高尿酸血症40例，结果血尿酸恢复正常的有33例。
赵氏药用山药、肉苁蓉、巴戟天、黄精、生熟地黄、黄芪、何首乌、白术、丹参、泽泻、威灵仙、萆薢等，治疗高尿酸血症27例，血尿酸轻度下降18例，其中正常或明显下降7例。
2）清利湿热、通经活络
李氏等拟“ 秦虎汤” ，药用秦皮、威灵仙、土茯苓、萆薢、黄柏、泽泻、虎杖等组成方剂，治疗无症状高尿酸血症48例，服药3周后复查血尿酸。血尿酸值下降80％以上者有29例，血尿酸下降50％～80％的有17例。张氏自拟“ 降尿酸合剂” ，以“ 清热利湿解毒，化瘀涤痰通络” 之法治标，佐以“ 健脾固肾清肺” 之法固本为治则，药用苍术、牛膝、黄柏、萆薢、威灵仙、土茯苓、车前子等，治疗高尿酸血症30例。其中15例血尿酸恢复正常，12例血尿酸明显下降。姜氏运用苍术、黄柏、萆薢、当归、防己、土茯苓、车前子、薏苡仁” 加减，达清利湿热、通经活络之
功以治疗高尿酸血症患者25例。结果，所有患者治疗1—3个疗程后，血尿酸即有明显 降低、24h尿酸降至正常。陈氏等拟平胃降浊汤，药用苍术、炒莱菔子、泽泻、黄柏、怀牛膝、厚朴、陈皮、土茯苓、生薏苡仁、车前子、玉米须，观察治疗高尿酸血症的临床疗效。结果，治疗组24例，有效12例，无效4例，总有效率90．00％。
3）疏肝利胆、健脾利湿
拟方疏肝解郁消骨汤(组成：柴胡、红花、龙胆草、黄芩、黄柏、枳壳、青木香、制香附、郁金、丹皮、玄胡、木通、木瓜、丹参、夏枯草、玄参、黄芪、萆薢) 达清疏肝胆郁火、活血散结、健脾利湿之功以治疗高尿酸血症痛风，获治愈。
4）滋阴养血、祛风化湿
呼氏等选用加味四物汤( 组成：当归、萆薢、白芍、川芎、威灵仙、熟地黄、陈皮、白茯苓、黄柏、桃仁、人参、牛膝、知母) 治疗2型糖尿病合并高尿酸血症38例，31例血尿酸恢复正常，有有效率达81％。
总结诸医家对高尿酸血症的辨证论治经验，说明：针对“ 湿浊内阻” 的病机特点，在治疗上多从“ 泄化湿浊” 为主要治疗法则，同时结合兼症及复杂病机，审证加减以治疗。从文献所记载的方药中发现各医家经常选用的中药有：土茯苓、薏仁、黄柏、萆薢、泽泻、车前草、丹参等，现代药理学研究表明，这些药物可通过利尿而起到抑制尿酸生成及促进尿酸排泄，达到降尿酸的作用。无论是单用还是合用，都可取得一定的疗效。

5、五苓散针对高尿酸血症的主要病机
五苓散出自汉· 张仲景《伤寒杂病论》，方由茯苓、泽泻、猪苓、白术、桂枝组成。
《伤寒论》第71条：“ 太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈，若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。” ，此外《伤寒论》第72、73、74条文均说明：太阳病，表邪不解，随经入腑，致使水蓄膀胱，气化不利所致的太阳“ 蓄水证” ，治宜通阳化气利水，五苓散主之。在仲景对五苓散汤证的病因病机、临床运用论述的基础上，大多数医家认为五苓散证的病因病机是：太阳表邪循经入里，膀胱气化不利，津液不能上承所致。因表证未解，仍见脉浮，身有微热，同时，邪气入里，影响膀胱气化功能，膀胱气化不利，津液不行，故邪与水结在膀胱所致
的太阳“ 蓄水证"。
此外张仲景亦用此方治疗水湿运化失常所引起的如消渴、霍乱、小便不利、痰饮、水逆等杂病。《伤寒论》第156条提到的“ 水痞证” ，用五苓散之化气行水，使小便通，气化行，则痞自消。《金匮要略· 黄疸病脉证并治第十五篇》第18条“ 黄疸病，茵陈五苓散主之” ，则用五苓散加茵陈治疗湿热内蒸，湿重于热之黄疸，取其化水清热祛湿而达退黄之效。
方中用泽泻为君，以其甘淡渗湿利水，直达肾和膀胱；茯苓、猪苓为臣，其淡渗增强利水渗湿之力，起到渗湿、泄热、固肾，利水而不伤阴。白术健脾气，助脾运湿；桂枝辛温，通阳化气以行水。诸药相伍，甘淡渗利为主，佐以温阳化气，共收健脾、化气、利水之效。使水湿之邪从小便而去。此方是治疗水湿内停之证的常用方剂。
根据仲景所述五苓散方证的成因、病机及临床应用之功效，各医家均认为此方是治疗水湿内停之证的常用方剂，临床上因脏腑功能失常，三焦气化失司而出现水湿内停或津液输布障碍等证皆可运用。此方切中高尿酸血症湿浊为患之主要病机，可使湿浊逐渐泄化，血尿酸亦将随之下降，从而使分清泌浊之功能恢复，而趋健复。故选此方为基本方。


加味五苓散方药分析
选择方剂五苓散，加味萆薢、茵陈，以达健脾化气利湿，清热泄浊祛瘀之功效。
茯苓性甘、淡、平，归心、脾、肺、肾经。有利水渗湿、健脾安神之效。《神农本草经》认为茯苓淡而能渗，甘而能补，能泻能补，乃两得其宜之药。茯苓药性平和，“ 利水而不伤正，补而不助邪” ，既可扶正，又可祛邪，适用于脾虚湿盛、正虚邪实之证。
现代药理学研究表明，茯苓具有明显利尿、镇静、保肝、降血糖、抗肿瘤等作用。
泽泻性寒，味甘、淡，归肾、膀胱经。有利水渗湿、泄热之效。《本草纲目》记载其具有“ 渗湿热，行痰饮，止呕吐，泻痢，疝痛，脚气” 的功效。现代药理学研究表明泽泻显著利尿作用，有降血脂、血压、血糖、抗脂肪肝、减肥和抗炎等作用。邓氏等实验研究表明：泽泻具有降血脂作用，特别是降低总胆固醇作用明显，并有抗血
小板聚集、抗血栓形成等作用。
猪苓性平，味甘、淡，归肾、膀胱经，功效利水渗湿。其功用类似茯苓而药力较强，《本草求真》言：“ 猪苓，凡四苓、五苓等方，并皆用此，性虽有类泽泻，同入膀胱肾经，解热除湿，行窍利水，然水消则脾必燥，水尽则气必走。” 猪苓有较强利尿作用，能抗肿瘤、防治肝炎。
白术味苦甘，性温，入脾胃经，具有健脾益气、燥湿利水、止汗、安胎的功效。《本草汇言》：“ 白术，乃扶植脾胃，散湿除痹，消食除痞之要药。脾虚不健，术能补之。胃虚不纳，术能助之。” 现代药理学研究显示，白术煎剂有利尿、降血糖、保肝、抗凝、扩张血管、降压等作用。药理研究亦认为，白术通过促进N a+的排泄，抑制肾小管对电解质的重吸收而促进水液排泄，具有较好的利尿作用。
桂枝味辛、甘，性温。归心、肺、膀胱经。具有具有解表散寒、温通经脉、助阳化气、平冲降气、温经止痛等功效。《神农本草经》：“ 牡桂，味辛温，主上气咳逆，结气喉痹，吐吸，利关节，补中益气? ? ” 可知桂枝具有降气、利关节，补中益气之功效。与茯苓配伍，增强通阳化气行水的功效。
萆薢性味苦寒，归肝、胃经，具利湿去浊、祛风除痹的功效。《本草纲目》日：“ 萆薢，性味淡薄，长于渗湿。“ 现代药理实验表明，粉萆薢具抗炎、抗菌、免疫、降压、抗肿瘤等作用；此外，研究还发现，萆薢可作为中医治疗痛风的主药。费氏等西药以苯溴马隆作对照，用粉萆薢醇治疗高尿酸血症大鼠，实验发现萆薢可降低血尿
酸水平，主要是通过促进尿酸排泄过到降低尿酸的作用，且效果接近西药苯溴马龙。
茵陈味苦，性寒，归脾、胃、肝、胆经，具清热利湿、利胆褪黄之效。《神农本草经》日：“ 主风寒温热邪气，热结黄疸。” 康氏即用茵陈五苓散加味治疗高脂血症46例，其疗效明显优于烟酸肌醇酯，并有显著降低血清总胆固醇、甘油三酯的作用，且无明显的副作用。实验研究进一步证明，茵陈具有抗动脉粥样硬化( AS) 作用，促进家兔主动脉粥样硬化病灶及冠状动脉As病灶消退的作用，显示出良好的抗AS作用。
高尿酸血症以“ 湿浊内阻” 为主要病机特点，治疗时应坚守“ 泄化湿浊” 这一法则审证加减。五苓散具健脾化气利湿之功，调节水液代谢，主要针对高尿酸血症湿浊内蕴的病理基础。而高尿酸血症与代谢综合征有着密切的关联，二者在中医学病机上呈现出 一种由高尿酸血症向代谢性疾病发展、演变或同时并见的趋势。也就是说在湿浊内停这个共同的病机环节上，可能进一步演化为湿浊内郁，热从内生，气血不畅，蓄积日久化瘀、
化热，湿热痰浊阻滞脉道。遵循高尿酸血症向代谢性疾病发展、演变或合并共见的趋势，应对高尿酸血症合并代谢综合征进行早期干涉与治疗。单用此方便显泻痰浊、化瘀热而力不足。联系《医学心悟》萆薢分清饮以萆薢为君以分清泄浊之意，结合临床常用茵陈以清热利湿之经验及现代药理对此二味药的功效研究分析，选择加味萆薢、茵陈以加强利湿清热排浊祛瘀之力。合而成方，具有以达健脾化气利湿，清热泄浊祛瘀之功以达到防治高尿酸血症合并代谢性疾病的目的，体现中医治未病的思想。