柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤


郁证的病因病机复杂，病程多缠绵而长，具有反复发作的特点．主要是以气机阻滞为病理基础，日久多有虚实夹杂或虚损的病理结局．《临证指南医案· 郁》华岫云按：“ 郁则气滞，气滞久必化热，热郁则津液耗而不流，升降之机失度，初伤气分，久延血分．延及郁劳沉疴。” 在临床治疗郁证时，抓住气机郁滞的病理基础，详加辨证，辨其病理演变过程，分斫邪正虚实的变化，伤及何脏何腑，遵仲景合方法则，以疏肝解郁的柴胡剂为基本方，根据病变发展，百合地黄汤、甘麦大枣汤、半夏厚朴汤、四物汤、生脉饮等随证合入，方证相合，疗效显著．如气郁日久，血行瘀滞，病人出现面色晦暗不泽．精神紧张，抑郁，急躁易怒，坐卧不安，头痛如刺，胸胁疼痛，舌质紫暗或有瘀斑，脉多弦细而涩．四逆散合桃红四物汤化裁(即血府逐瘀汤)、小柴胡汤合四物汤加减等治疗。对于气机不畅而致痰气郁结的郁证，出现精神抑郁，情绪低落，表情呆板，少言寡语，咽中梗阻如有炙脔，舌苔白腻，脉沉弦滑等表现．多用小柴胡汤或柴胡加龙骨牡蛎汤合半夏厚朴汤治疗。郁证伤及心脾，出现多思善虑，神思恍惚，悲伤欲哭，失眠善忘，舌质淡嫩，脉弦略弱，采用柴 胡加龙骨牡蛎汤合甘麦大枣汤治疗。气郁日久化火，伤阴耗液，出现精神抑郁，头昏目眩，失眠多梦，心悸健忘，心烦意乱，口燥咽干，手心出汗，舌红少苔，脉细数，采用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤或小柴胡加龙骨牡蛎汤合生脉饮治疗。


失眠
王某，男，29岁。1999年6月初诊．失眠多梦，心悸健忘，神疲乏力，时情绪低落，面色晦暗，脱发，口干，时胃脘胀满，舌红，苔薄白，脉弦细．辨证为肝气郁结，日久兼有阴液耗伤，神失所养，治以疏肝解郁，养阴安神，方用柴胡加龙骨牡蛎汤合百合地黄汤加减：柴胡10克，黄芩10克，太子参15克，法夏10克，炙甘草4克，桂枝3克，茯苓15克，酒军3克，生龙牡各30克，百合20克，生熟地各10克，赤白芍各15克，炒枣仁15克．服上方7剂睡眠好转，心悸健忘减，白天精力增，口干轻，继服本方21剂诸症皆安，后因工作压力、情绪影响失眠，仍用本方化载治疗，效果良好。


郁证
某女，38岁，1988年来初诊，主诉失眠不寐，入睡困难，每晚须服安眠药物方可入睡，病近一年，伴见心烦易怒，胸胁满闷，心情抑郁，善太患，脉弦细，舌尖红少苔，治以柴胡加龙骨牡蛎汤化裁，方用柴胡10克，黄芩10克，胆星6克，党参10克，炙甘草3克，生龙牡各30克，茯苓10克，瓜蒌10克，香附6克，珍珠母30克，远志10克、琥珀粉4克(睡前冲服)，停服安眠药，服药6剂，睡眠好转，诸症皆减，守方调治月余，睡眠正常，伴随诸症消失，精神愉快。


四逆散
四逆散证见于《伤寒论》318条：“ 少阴病，四逆，其入或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之．” 本证四逆是由于肝气郁结，气机不畅，阳气内郁不能达于四肢所致。因肝郁气滞影响广泛，所以兼症多见．治疗采用四逆散疏肝和胃，透达郁阳。其中柴胡疏肝解郁，透达阳气；枳实理气散结，以利脾胃：二药舍用一升一降．解郁开结，疏达阳气。芍药、甘草酸甘化阴，柔肝缓急．四药合用，起到调理肝脾．宣畅气机的作用。
临床用四逆散加味或合方治疗多种疾病，疗效卓著，凡病多郁，而四逆散为解郁的重要基本方，后世治疗郁证的逍遥散和柴胡疏肝散即由本方衍化而来。
郁证
金某，女，38岁，素无痼疾，唯常畏寒喜暖，手足不温，厚衣厚被方能缓解，既使在夏天也需要关闭门窗就寝，尤其感到两足恶风，常穿袜而睡，并伴有胸胁满闷，心烦而善太息等症，饮食二便尚可，脉沉弦细，舌质略红，苔薄白，舌根苔黄，经多方检查未见器质性病变。服多种温阳益气药，效果不显，宗四逆散化裁：柴胡10克，炒枳壳10克，杭白芍10克，炙草6克，白梅花6克，瓜蒌皮10克，制香附6克，黄芩6克，上方共18剂，诸症基本消失。


心悸
王某，女，28岁，1985年初诊。两年前出现心慌，心悸，短气，睡眠不佳，伴有心烦易怒，胸胁满闷，下肢浮肿，小便不利，尿少而赤，脉沉结、偶现代象，舌尖红，苔淡黄。心电图提示：窦性心动过速，频发室性期前收缩，部分呈二联律。外院诊断：心律失常(待查)。病属七情内郁，气机不畅，枢机不利而动心悸。治以调畅气机，宣通阳气为主，兼以行水利气。方用四逆散加猪苓、茯苓、泽泻、川芎、泽兰叶、人参治疗，服药共计3个月，诸症消失，心电图正常，追访两年，病未复发。


中焦论治，重视顾护脾胃
郁证是一种病程缠绵的慢性难治性疾病，调理脾胃对慢性难治性疾病的治疗非常重要。脾胃为水谷之海，气血生化之源，人体脏腑功能活动学依赖脾胃。《灵枢.五味篇》云：“ 胃者，五脏六腑之海，水谷皆入于胃，五藏六府皆禀气于胃。” 仲景治病重视顾护脾胃，如《伤寒论》中桂枝汤以生姜、甘草、大枣调和脾胃，小柴胡汤以生姜、半夏、人参、甘草、大枣调补脾胃气血；《金匮要略》中创小建中汤、黄芪建中汤、薯蓣丸等调补脾胃以治虚劳百疾之方，并提出“ 四季脾旺不受邪” 、“ 见肝之病，知肝传脾，先当实脾” 等重视脾胃的理论．后世在此基础上多有阐发，如沈金鳌提出“ 脾统四脏，脾有病，必波及之，四脏有病，亦必有待养脾，故脾气充，四脏皆赖煦育，脾气绝，四脏安有不病??凡治四脏者，安可不养脾哉” 的论述，总结了脾胃与其他脏腑的密切关系，突出了调理脾胃的重要意义。尤在泾指出：‘’故求阴阳之和者必于中气” ，周慎斋亦指出“ 诸病不已，必寻脾胃之中，方无一失” 、“ 凡病颠倒难明，必从脾胃调理” 。其中“ 诸病不已” 是指难治性疾病，“ 病颠倒” 是指疾病反复发作，“ 难明”是指病机复杂不清．这些正符合郁证反复发作、原因不明的慢性病特点。
郁证初起多为情志因素影响肝脏疏泄条达气机的功能，导致肝气郁结，气机不畅，肝胆与脾胃同属中焦，生理功能与病理变化关系密切，脾升清与胃降浊的功能与肝脏疏泄条达的功能一样，对气机的正常运行起重要作用。根据五行生化制克理论和脏腑病理传变规律，肝木克脾土，肝气横逆犯胃(脾)，引起脾不健运，胃不和降的肝胃(脾)不和证，肝脾失调、肝胃不和的病变在临床上极为常见。郁证病人临床常出现胃脘胀满疼痛、纳差、大便不调等脾胃不和的表现，在某种程度上可以说脾胃不和是郁证的重要病理特征之一，所以在治疗上应重视调整脏腑失衡病变，使之归于平衡，即仲景所论“ 见肝之病，知肝传脾，先当实牌” 。治疗郁证不忘顾护脾胃，融疏肝解郁与调和脾胃法则于一体来处方用药。如常在方中合入四君子汤、香砂六君子汤等补气健脾，加入炒山楂、青陈皮、炙内金、炒三仙等健胃消食而化痰，加入藿苏梗、砂仁等芳香化漫而醒脾，加入佛手、香橼、白梅花 等既能疏肝理气，又有和中化痰，肝脾通调之品。