经方验案——摘录

1 、眩晕
患者， 男， 55 岁， 教师。主诉：头晕、目眩反复发作 2 年余， 加重 1周。 患有高血压病史 2 年余， 经服开搏通、速尿等西药后， 血压有所下降， 但头晕缓解不明显， 曾服补气养血、平肝潜阳方药， 效果不佳。平素血压控制在：16O～190／ 90~ 1 10 m m Hg。现证：头晕 目眩， 轻时眼花， 头重脚轻感，重则如坐车船， 走路不稳， 兼有畏寒、肢厥、困倦乏力， 胃纳欠佳， 胸闷作恶， 舌黯红， 苔白腻， 脉沉弦。西医诊断：高血压病Ⅲ级(极高危组) 。中医诊断： 眩晕(阳虚水饮上泛夹痰瘀) 。治疗维持原有降压药， 但应逐渐减量。中医以温阳利水为法。方用苓桂术甘汤合泽泻汤加减：茯苓 30 g， 桂枝 10 g， 白术20 g， 甘草 6 g， 泽泻 15 g， 熟附子(先煎) 10 g， 干姜 6 g， 党参 15 g， 法半夏 12 g， 蔓荆子 10 g， 砂仁(后下)6 g， 川芎 1O g。
4 剂， 水煎服， 日 1 剂， 分 2 次服。复诊：眩晕、纳差、困倦乏力、畏寒症状好转， 但肢端触之仍冷， 有少许胸闷作恶， 白腻苔 略化 。守前 方， 熟 附子量增 至12 g， 加 田七 片 ( 先煎) 10 g、黄芪 30 g。续服 4 剂， 诸症明显好转， 腻苔渐化，弦脉转缓。共服 16 剂后， 患者眩晕愈， 四肢渐温， 精神可， 纳佳， 舌黯红， 苔薄白， 脉沉微涩。 血压趋于正常： 13O～140／ 80~90 m m Hg， 以健脾滋肾， 兼活血为主调理善后 。
（按）：本案易被误认为是气血亏虚、肝阳上亢之证。前医曾用补气养血、平肝潜阳方药， 效果欠佳。缘患者头晕目眩，走路不稳， 肢厥怕冷， 舌苔 白腻， 脉沉等， 四诊合参， 当辨为阳虚水饮上泛。阳虚水湿不化， 湿阻清窍， 故见以上诸症。治宜苓桂术甘汤合泽泻汤加减。方中熟附子、桂枝、干姜温阳散寒；用大剂量茯苓、白术、泽泻、党参以健脾行水：法半夏、砂仁健脾理气化痰；蔓荆子、川芎熄风活血止眩。此与仲景健脾温肾利水治眩相类 。阳气温复， 运化之力复职， 则水湿之邪得以消除， 诸症也随之消失。


2、喘证
患者， 男， 7O 岁， 退休工人。患者咳嗽、气喘反复发作 1O余年， 加重半个月。既往有慢性支气管炎、肺气肿病史 1O 余年， 半月前不慎受凉而致咳嗽、气喘加重， 曾在某院以慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿治疗， 经用舒氟美、安普索、先锋Ⅵ胶囊等药物， 但效果不佳。刻诊：咳嗽， 气喘，痰白稀易咯， 口唇轻度发绀， 纳欠佳， 夜间因咳喘难以入睡， 大
便干， 2 日 1 行， 舌淡， 苔薄黄， 脉浮数。查：T 37℃， P 100次／ mi n， R 25 次／ mi n， BP 120／ 70 m m H g。桶状胸， 肋间隙增宽，胸部叩诊过清音， 肺部听诊呼吸音粗， 呼气延长， 双下肺可闻及散在干、湿罗音。西医诊断：①慢性支气管炎：②慢性阻 塞性肺气肿。中医诊断：喘证 (外寒内饮) 。 治疗以辛温解表、温化水饮。方用小青龙汤加味：炙麻黄、干姜、炙甘草、细辛、陈皮各 6 g， 桂枝、五味子各 10 g， 法半夏、杏仁、白芍各 12 g， 紫苏子、紫菀 、款冬花各 15 g。每日 l 剂。服药 4剂后， 咳喘减轻， 食欲好转， 大便正常。守方 4 剂后， 患者咳嗽气喘症状明显好转， 但 胃纳仍欠佳。前方去紫苏子、紫菀、款冬花， 加党参 15 g、白术 12 g、茯苓 15 g。8 剂后， 咳嗽气喘缓解， 纳佳， 精神可， 眠可， 二便调。 肺部听诊呼吸音稍粗，干、湿性 罗音 消失。
（按）：本案为慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿。患者咳嗽、气喘反复发作 10余年， 素有痰饮内停， 因不慎受凉而诱发咳喘加重， 为典型的外寒引动宿痰之咳喘证。痰饮内蓄， 风寒引动， 寒水相搏， 壅遏于肺， 肺失清肃， 故咳喘、痰多稀白。舌苔虽薄黄， 但舌质为淡；脉虽浮数， 但按之无力， 均为阳虚寒饮内停之证， 故用小青龙汤加味。方中麻黄、桂枝发汗解表，桂枝、白芍调和营卫， 以治 “ 外寒”；干姜、细辛、法半夏、陈皮温肺化饮；紫苏子、紫菀、款冬花、杏仁降气止咳平喘、润肠通便；配五味子酸收敛涩， 散中有收， 以防肺气耗散太过。外邪得解， 内饮得化， 肺气得宣， 则咳喘 自平。本例治疗关键在于温化， 此乃仲景 “ 病痰饮者， 当以温药和之” 之意。


3、水肿
患者， 男， 66 岁， 退休干部 。主诉：反复双下肢水肿、腹胀 2 年余， 加重 20 d。患者 2 年前无明显诱因出现双下肢水肿、腹水， 水肿逐渐加重， 出现胸水， 呼吸困难， 曾在数家医院诊治， 抽胸、腹水化验均未发现明确病因， 肝功 12项：G GT 168 u／ L， ALP 187 u／ L， 总胆红素 23． 7 ~m ol ／ L， 直接胆红素 13． 6 ~m ol ／ L；肿瘤 4项：CA125 205． 86 u／ m E；胸腹部 CT 增强扫描：肝左右叶多发性肝囊肿， 腹水征， 右侧胸水。
腹腔镜探察：未发现肿瘤、结核等病变。在某院住院治疗近2 个月， 出院诊断为：胸腹水病因未明。服用速尿、吗丁啉、复方维生素 B 等， 效果欠佳， 水肿、腹胀日益加重。现证：双下肢高度水肿， 腹胀如鼓、拒按， 尿少， 300~ 500 m L／ d， 气短懒言， 畏寒肢冷， 口干不欲饮， 纳差， 大便干、量少， 舌淡黯， 苔黄厚、剥苔， 脉沉弦细。查体：面色萎黄， 巩膜黄染， 蛙状腹， 移动性浊音 (+) ， 双下肢肿胀 (+++)， 呈凹陷性。西医诊断：①多发性肝囊肿；②胸腹水病因待查。中医诊断：水肿、鼓胀 (脾肾阳虚， 气血瘀滞， 水湿内停) 。治以温脾补肾、利水消肿、行
气活血。 方用真武汤、 五苓散合四逆散加味： 熟附子(先煎) 10 g，白术、白芍、枳壳、猪苓、 大腹皮、香附各 15 g， 柴胡、桂枝、干姜各 6 g， 泽泻 12 g， 车前、茯苓各 20 g。每日 l 剂。4 剂后， 双下肢水肿消退明显， 腹胀、气短减轻， 黄厚苔略化， 脉转缓， 尿量增至 l 700~ 2 100 m L／ d， 大便转软， 1 次／ d。原方续进4 剂， 患者双下肢水肿继续消退， 无明显腹胀、气短， 尿量增至2500 ～2 800 m L／ d， 无 口干， 但仍有畏寒肢冷， 纳欠佳， 于上方加党参 20 g、田七片(先煎) 10 g。续服 4 剂后， 诸症明显好转， 黄厚苔已化， 舌苔分布均匀。后以健脾补。肾调理善后。
（按）：本案为原因不明胸腹水。CT 扫描提示：肝左右叶多发性肝囊肿。症见：双下肢水肿， 腹胀如鼓， 尿少， 气短懒言，畏寒肢冷。系因湿热久羁， 侵害肝脾， 气机不畅， 瘀血阻络， 日久致脾。肾阳虚， 气化不利， 水液内停而成， 为虚实夹杂之证。脾阳不能运化传输水液， 肾阳不能温煦蒸化津液， 加之气血瘀滞，津液不布， 则水湿壅滞， 积于胸腹腔则为胸腹水， 泛溢肌肤则为水肿。一般认为苔剥是水湿壅滞、日久化热伤阴所致。其实不然， 乃肾阳虚不能蒸化水液、津不上承而致。故用真武汤、五苓散合四逆散加味。方中真武汤温。肾化气利水合五苓散加强通阳化气之力， 阳气充实， 则气化水行；加车前草、大腹皮以功逐水饮、利水通便。《 金匮要略》云：“ 血不利则为水。 ”故合四逆散、香附、田七片以行气活血， 气行则血行， 血行则水行。值得一提的是， 当便通， 尿畅， 胸腹水、水肿势减后， 仍当培补脾肾、行气活血， 但不可攻伐太过， 徒伤正气 。


4、杂证
患者， 女， 68 岁， 退休妇科医生。主诉：反复寒颤， 发作有时 l 周。患者于半月前不慎感受外邪， 出现发热(T 38． 6℃) 、恶寒 、口干、鼻塞、流涕等， 经服感 冒药及疏风清热解表方药后， 近 1周已无发热， 但每 日午后 5 时及清晨5 时出现寒颤， 每次约持续 1～2 h， 寒颤后汗出， 以头面部为限， 咽干， 口渴， 疲倦乏力， 便溏， 2 次／ d， 纳欠佳， 舌边尖红， 苔白、中心微黄， 边有齿印， 脉弦数。证属少阳枢机不利， 脾胃虚寒。拟用柴胡桂枝干姜汤加味：柴胡 12 g， 桂枝 12 g， 干
姜 6 g， 生牡蛎 (先煎) 30 g， 白术 10 g， 瓜蒌皮 10 g， 黄芩 12 g，天花粉 20 g， 太子参 30 g， 茯苓 30 g， 炙甘草 6 g。每日 l 剂，
水煎服， 每 日2 次。2 剂后症减， 寒颤持续 15 mi n。原方续进4 剂， 未再寒颤、汗出。
（按）：柴胡桂枝干姜汤源于 《 伤寒论》 及 《 金匮要略》 。 《 伤寒论》第 147 条云：“ 伤寒五六 日， 已发汗而复下之， 胸胁满微结， 小便不利， 渴而不呕， 但头汗出， 往来寒热， 心烦者， 此为未解也， 柴胡桂枝干姜汤主之。 ” 《 金匮要略》云：“ 治疟寒多微有热， 或但寒不热。 ” 刘渡舟教授讲过：“ 陈慎晋先生曾告之：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病兼见 ‘ 阴证机转’者， 用之最恰 。 ” 刘老认为， 本方能温寒通阳， 解结化饮， 疏利肝阳之气 。大便溏薄在少阳病中反映出来 “ 阴证机转” ， 而为肝病、胆病由热转寒、由阳入阴的一个转折点。本案少阳证见颤汗往来， 发作有时， 咽干， 默默不欲饮食， 脉弦数；太阴证见疲倦乏力， 便溏等。正是太阳病解， 邪入少阳， 兼涉太阴， 少阳与太阴并病， 所谓 “ 阴证机转” 已现。患者初时系感邪发热， 医者用疏风清热等凉药遏阳助阴， 故热虽除而寒颤不解， 发作有时，示邪已入少阳。邪气郁结， 枢机不利， 故出现寒颤， 发作有时；阳气郁结， 周身不可出汗， 故见 “ 但头汗出”；口渴 、咽干为气机瘀滞， 津不上乘之征；患者素体脾胃虚寒， 故见疲倦乏力、便溏、纳差。故用柴胡桂枝干姜汤和解少阳、温脾散寒，加四君子汤健脾利湿。方中柴胡、黄芩和解少阳枢机；桂枝、干姜温脾和中， 以行三焦；生牡蛎软坚散结除满；天花粉清热生津止渴；瓜蒌皮宽胸理气；太子参、白术、茯苓健脾和胃利湿。诸药配伍， 寒温并用， 气机枢转， 诸症悉平。古人所谓 “ 和其得当， 一剂神效” ， 诚非虚语也。